姓名

性别

（一寸免冠照）

工作单位

职称

职务

地址

邮编

电话

手机

传真

E-mail

社会职务

教育经历及工作简历

主要研究方向

代表专业论著及社会影响

承担的国家级、省部级、中评协研究课题

研究成果获奖情况

本人所在单位意见

协会审批意见