党组织名　称

所辖党员　数

主要负责人情况

姓名

性别

出生年月

民族

任职时间

所在单位

入党时间

学历

学术或专业技术职务

主要事迹（可附页）

（要求500字内，内容特色鲜明，事迹突出，文字精练，内容生动。）

省级行业（协会）党组织意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

备注

姓 名

性别

民族

学历

粘贴二寸

免冠近照

出生时间

政治面貌

职称

工作单位

职务

联系方式

办公：　　　　 手机：　　　　　　电子邮箱：

通讯地址

邮政编码

执业资格

□注册资产评估师　　□注册资产评估师（珠宝） □土地估价师

□注册房地产估价师　□注册会计师　　　　　　 □注册税务师

□律师　　　　　　　□其它执业资格：　　　　　　

主要事迹

（要求500字，内容特色鲜明，事迹突出，文字精练，内容生动。）

地方协会上报意见

年　月　日