附录5
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间： 年 月 日 NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 贴照片处
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身份证件
号码
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| 出生日期
| 年 月 日
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所在单位
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| 联系电话
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专业学历
/适任培训
| 院校名称： 专业： 学历：
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毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：
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现 持
适任证书
| 航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期：
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（GMDSS适任证书）职务： 证书号码： 签发日期：
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申考航区/等级/职务
| 航区： 等级： 职务：
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申考类型
| □初考 □补考 准考证号码：
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申考种类
| □职务晋升 □学生考试 □航区扩大 □吨位或功率提高 □抽考
□内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员 □非运输船转运输船船员
□水产品运输船船员转货船船员 □鲜销水产品运输船船员转货船船员
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最近五年
主要海上
服务资历
| 职 务
| 船 名
| 船舶种类
| 航区/机种
| 总吨或主机功率
| 上船任职日期
| 解职离船日期
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附送材料：
1.有效身份证明文件及其复印件 □
2.符合海事管理机构要求的照片 □
3.《船员服务簿》及其复印件 □
4.《海船船员适任证书》及其复印件 □
5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件（适用考试申请） □
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已知晓参加岗位适任培训的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人： （签名）
年 月 日
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已告知申请人参加岗位适任培训要求，申报条件符合性经过审核，符合培训要求。
培训机构： （盖章）
年 月 日
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培训机构
联系人
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| 联系电话
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附录6
海船船员适任证书申请表
申请时间： 年 月 日 NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 贴照片处
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身份证件号码
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| 出生日期
| 年 月 日
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所在单位
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| 文化程度
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专业学历
/适任培训
| 院校名称： 专业：
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毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：
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申请形式：
| □初次申请 □再有效 □污损补发 □遗失补发
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现 持
适任证书
| 航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期：
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（GMDSS适任证书）职务： 证书号码： 签发日期：
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申 请
适任证书
| 航区： 等级： 职务：
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取消限制项目：
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培训合格证
号码：
签发日期：
| □基本安全培训合格证； □精通救生艇筏和救助艇培训合格证； □精通快速救助艇培训合格证；
□高级消防培训合格证； □精通急救培训合格证； □船上医护培训合格证；
□保安意识培训合格证； □负有指定保安职责船员培训合格证； □船舶保安员培训合格证；
□客船船员特殊培训合格证；
备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
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最近五年
主要海上
服务资历
| 职 务
| 船 名
| 船舶种类
| 航区/机种
| 总吨和主机功率
| 上船任职日期
| 解职离船日期
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附送材料：
1.有效身份证明文件及其复印件 □
2.海船船员健康证书 □
3.符合海事管理机构要求的照片 □
4.《船员服务簿》及其复印件 □
5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件 □
6.考试评估合格证明 □
7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件 □
8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》 □
9.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等） □
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已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章） 年 月 日
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联系人
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| 联系电话
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