剧　　名

题　　材

产　　地

长　　度

集 x　　 分钟

制片机构

类　　别

口电视剧　　口电影　 口动画片

供片机构

全剧集数

引进单位

引进单位联 系 人

是否高清

联系电话

送审材料情况

1.引进合同　2.版权证明　3.样带　4.分集梗概　5.片头片尾字幕

6.供片机构资质（《广播电视节目制作经营许可证》复印件）

样 片 情 况

规　格

数　量

语　种

是否标有时码

引进单位送审意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主审人签字：

单位公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日

省级广播电视行政部门初审意见：

主审人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 省级广播电视行政部门公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

说 明

1．本表“题材”，系指现实、历史、科幻、古装、生活、战争、儿童等；

2. 请认真填写本表，填不下处可另附页；

3．所有报审材料概不退还。