1.病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
　　2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
　　3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
　　要求：患者入院8小时内完成。


　　首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
　　要求：
　　1.病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。
　　2.病重患者：至少2天记录一次病程记录。
　　3.病情稳定患者：3天记录一次病程记录。
　　4.对连续住院半年以上的病情稳定患者，日常病程记录应当至少7天记录一次。


　　内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
　　要求：患者入院48小时内完成。


　　内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
　　要求：间隔时间视病情和诊疗情况确定。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录
　　内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
　　要求：患者入院72小时内完成。


　　1.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
　　2.内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。


　　1.患者经治医师发生改变之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
　　2.内容包括：入院时间、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。


　　1.患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
　　2.内容包括：入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。


　　1.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
　　2.内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。


　　1.患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　2.内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。


　　1.患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
　　2.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

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