获奖项目名称

获奖时间

奖励名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指；

1．国务院设立的科技奖励；

2．省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

3．经登记的社会力量设立的科技奖励；

4．国际组织和外国政府授予的科技奖励。

姓　　名

性　　别

排　　名

出生年月

出 生 地

民　　族

身份证号

党　　派

国　　籍

行政职务

归国人员

归国时间

工作单位

所 在 地

办公电话

通讯地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

毕业时间

文化程度

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获科技奖励情况

参加本项目的起止时间

自　　　年　　　月　　　 至　　　　年　　　　　月

对本项目技术创造性贡献：

声

明

本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签名：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

单位名称

第　 完成单位

单位性质

A研究院所　　B学校　 C社会团体　 D事业单位

E国有企业　　F民营企业　 G其他

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址及

邮政编码

对本项目技术创新和应用的贡献：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　 月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　推荐单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　　日

1．主要应用单位目录

应用单位名称

应用起使时间

应用单位

联系人及电话

使用本项目产生的经济效益（万元）

已提交应用证明

（√）

年　 月

年　 月

年　 月

年　 月

年　 月

2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录

3．知识产权证明目录

授权（申请）项目名称

知识产权类别

国（区）别

申 请 号

授 权 号