二、单位名称全称，数字统一用阿拉伯数字；
三、企业类型指国有和国有控股，联营。私营。港、澳、台投资，
外商投资，股份制，事业单位，党政机关，其它；
四、主要事迹力求简明，重点突出；
五、此表填写一式三份；
六、主要事迹栏可附页。
| 单位名称 | |
| 企业类型 | | 所属行业 | |
| 班组名称 | | 组建时间 | |
| 班组人员 构成情况 | 共 人，其中男 人，女 人，平均年龄 岁，其中35岁以下 人。 |
| 党员 人，团员 人 |
| 大专以上 人，高中（中专） 人，初中 人，小学 人。 |
| 高级职称 人，中级职称 人，初级职称及以下 人。 | | | | | |
| 高级技师 人，技师 人，高级工 人，中级工 人，初级工 人 |
| 班组长情况 | 姓 名 | | 性 别 | | 政 治 面 貌 | |
| 出生年月 | | 学 历 | | 任班组长时间 | |
| 工 种 | | 职 称 | | 技术等级 | |
| 班组何时何地受过何种奖励 | |
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| 简 | | | | | | |
| 要 | | | | | | |
| 事 | | | | | | |
| 迹 | | | | | | |
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| 简 | | | | | | |
| 要 | | | | | | |
| 事 | | | | | | |
| 迹 | | | | | | |
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| 所在单位工会意见 | | | | | | |
| | | | | 年 月 日 |
| 所在单位党委意见 | | | | | | |
| | | | | 年 月 日 |
| 地方产业或总公司工会推荐意见 | | | | | | |
| | | | | 年 月 日 |
| 中国海员建设工会审批意见 | | | | | | |
| | | | | 年 月 日 |
