姓 名

文化程度

出生年月

　　 年　月

性 别

政治面貌

职　　称

单 位

邮　　箱

地 址

电　　话

主要工作成绩、特点及创新技术

地方赛

成　绩

理论：

实际操作：

地方组织机构意见

推荐省市（妇联、商会、工会、银联）

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日