姓　　名

性别

民族

政治面貌

出生年月

所在学校、系、年级及所任职务

何时获何种奖励

在校期间

主

要

事

迹

学

校

意

见

　盖　章　　　　　　

年　月　日　　　　　

教育部门意见

省、自治区、直辖市

　盖　章　　　　　

年　月　日　　　　

团委意见

省、自治区、直辖市

　盖　章　　　　

年　月　日　　　

意见

教育部

盖　章　　　　

年　月　日　　　　　　

意见

共青团意见

盖　章　　　

年　月　日　　　　　　　　　　　　

备

注

1.填写意见时应包括是否同意及是作为“全国三好学生”、还是作为“全国优秀学生干部”表彰。

　　2.此表一式三份，其中一份待批准后退回原单位，确定为“全国三好学生”、“全国优秀学生干部”的存入本人档案。