说明：
1.表内所列项目，由申报人本人和各级相关部门一律用钢笔或黑色水笔实事求是地填写，字迹要端正、清楚；2.事迹及成果介绍可附页；3.“照片”一律用二寸正面半身免冠彩色照片；4.本表一式二份填写，一份由推荐单位存档，一份报中国少年科学院；5.此表复制有效。
附表2：
中国少年科学院科普教育示范基地申报表
单位名称
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上级主管部门
（或推荐部门）
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| 申报时间
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单位负责人
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| 联系电话
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单位联系人
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| 联系电话
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通信地址
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| 邮政编码
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申报的条件简介（组织机构、经费、场所、规划等情况）
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已开展或拟开展的青少年科技教育主要内容简介
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创新成果及特色
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申报单位签章
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领导签字： （单位盖章）
年 月 日
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推荐部门意见（可以是当地少工委、申报单位上级主管部门或市级以上少年科学院）
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领导签字： （单位盖章）
年 月 日
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中国少年科学院审核意见
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签字： （盖 章）
年 月 日
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