*：项目单位根据自身项目的具体情况，可填列其他方面的“项目收益”情况。
| 项目基本概况
| 一、项目单位建立的时间、性质、职能
二、项目单位组织机构与人员
三、项目单位资产状况
填写说明：
² 单位性质、职能以“三定”方案为依据
² 人员以人事档案为依据
² 资产状况以考评年度单位的资产负债表为依据
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项 目 绩 效 目标
| 一、绩效目标
二、绩效目标完成情况和实现的效益
填写说明：
² 绩效目标可根据计划、规划和可行性研究报告等确定的项目总目标和阶段性目标（包括内容、数量、质量、结果等）
² 绩效目标完成情况可根据项目的实际工作绩效，分类归纳、突出重点、条理清晰地总结
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项目执行情况
| 一、本年项目支出预算与实际支出比较
二、本年实际支出与上年实际支出比较
填写说明：
² 预算如有调整，应说明调整的理由、内容、金额及调整手续
² 应结合绩效目标完成情况，说明本年项目支出的关联性和合理性
² 说明支出构成及资源配置与相关规定的相符程度
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| 1、
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自我评价
| 一、自评结论
（一）项目绩效目标完成情况的评价
（二）项目执行情况的评价
二、问题与建议
填写说明：
² 绩效目标完成情况的评价包括目标完成程度、目标的合理性、社会经济效益、可持续影响
² 项目执行情况的评价包括支出的关联性、合理性、资金落实情况、项目组织管理水平、财务信息质量等
项目负责人： 项目单位负责人： （公章）
年 月 日 年 月 日
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备注
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××项目执行情况自评报告
（编写提纲）
一、项目立项情况
（一）项目内容；项目申报的可行性、必要性及其论证过程；
（二）绩效总目标及其阶段性绩效目标情况；
（三）项目预期投入情况；
（四）主要预期经济效益或社会效益。
二、项目执行情况和绩效目标实现的自评
（一）项目的进展及目标、计划调整情况；
（二）绩效总目标和阶段性绩效目标的完成情况（项目支出前该项目单位的基本情况，项目支出实施后主要的经济、政治和社会效益具体体现，项目支出对环境和对社会的持续影响，项目支出后实际状况与申报绩效目标的对比分析）；
（三）项目总投入，财政拨款、自筹资金落实情况；
（四）实际支出情况（包括人、财、物等方面）；
（五）主要社会经济效益、环境影响、持续影响等情况；
（六）项目管理、财务管理制度及执行情况；
（七）项目实施的经验、存在的问题及改进措施；项目后续工作安排；
（八）有关建议及其他需要说明的问题。
三、附件
（一）项目预算批复文件、预算执行或决算报告；
（二）项目验收报告、审计报告；
（三）项目单位有关项目管理的具体规定；
（四）主管部门认为需要提供的其它相关资料。
附3：
国家林业局中央部门预算项目支出绩效考评报告（范本）
（ 年度）
考评类型 实施过程项目考评□ 完成结果项目考评□
项目名称
项目编码 □□□□□□□□□□□□□□□
项目单位
主管部门
考评机构
（公 章）
考评方式：中介机构□ 专家组□ 考评组□
考评时间 年 月 日至 年 月 日
国家林业局 制
填报说明
一、本报告由考评机构组织填写，所有内容必须客观真实。
二、封面编写说明
1.“考评类型”：将项目所属类型后的方框涂黑■。
2.“项目名称”：需与预算批复文件中的项目名称一致。
3.“项目单位”：名称用全称填写，不能省略。
4.“主管部门（单位）”：名称用全称填写，不能省略。
5.“考评机构”：名称用全称填写，不能省略，并加盖考评机构公章。
6.“考评方式”：将项目考评所属方式后的方框“□”涂黑成“■”。
7.“考评时间”：起止时间为接受项目考评委托和提交绩效考评报告的时间。
三、报告内容编写说明
（一）项目基本情况
1.“预算科目类别”、“项目类型”、“项目密级”、“是否资助”等设有“□”的选择项：将项目所属类型后的方框涂黑成“■”。
2.“项目名称”：需与项目预算批复文件中的项目名称一致。
3.“项目编码”：按财政部项目库管理的有关要求填写。
4.“项目概况”：对项目绩效目标实现程度、项目执行情况、项目效益及影响等进行总结性描述。
（二）业务考评
已列出指标类别，并根据国家林业局确定的计算方法和专家评分结果填写“分值”和“考评得分”。
（三）财务考评
已列出指标类别，并根据国家林业局确定的计算方法和专家评分结果填写“分值”和“考评得分”。
（四）考评综合得分
根据该报告得分结果得出。
（五）考评意见
根据该报告的内容及评价结果进行总结，并出具详细的综合考评结论。
（六）考评组人员
填写参与项目考评的所有成员名单，并由各成员签字确认；项目组长和中介机构负责人签字后，并加盖单位公章。
（七）附表
1.专家评分汇总表：需根据考评专家的评分结果据实填写。
2.专家综合意见表：由考评专家填写项目考评综合意见，专家负责人需签字确认。
