调查人员签名：　　　　　联系电话：

　　附件四：药品出厂价格审核表

　　企业名称：
　　调查期间： 金额单位：元

序号

品规信息

现行零售价格

销售方式（自主销售、代理销售、委托加工、其他）

销售情况

出厂价格情况（不含税）

备注

药品名称

剂型

规格

计价　单位

国家定价

产地省定价

企业定价

销售数量（万）

销售收入（万元）

销售人员数量

最低出厂价格

最高出厂价格

平均出厂价格

1

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3

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9

10

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