注：“现行零售价”栏内的国家定价是指国家发展改革委对药品制定的零售价；产地省定价是指药品生产企业所在地省级价格主管部门对国家发展改革委尚未制定价格的药品补充制定的价格；企业自主定价是指生产经营单位对国家发展改革委和省级价格主管部门尚未制定价格的药品自行制定的价格。以上“药品”仅指国家发展改革委定价目录内的药品。下表同。
企业财务负责人： 联系电话：
附件三：生产企业及药品基本情况审核表
调查期间： 金额单位：万元
| 企业基本信息 |
| 1 | 企业名称 | | 6 | 邮政编码 | | 11 | 资产总额 | | 16 | 主营业务成本 | |
| 2 | 组织机构代码 | | 7 | 生产地址 | | 12 | 负债总额 | | 17 | 营业税金及附加 | |
| 3 | 法定代表人姓名 | | 8 | 联系电话 | | 13 | 所有者权益 | | 18 | 期间费用 | |
| 4 | 企业经济类型 | | 9 | 传真电话 | | 14 | 资产负债率（%） | | 19 | 利润总额 | |
| 5 | 企业地址 | | 10 | E-mail | | 15 | 主营业务收入 | | 20 | 净利润 | |
| -- | -- | | -- | -- | | -- | -- | | 21 | 职工人数（人） | |
| 药品基本信息 |
| 序号 | 药品名称 | 剂型 | 专利名称 | 专利号 | 保护 期限 | 专利到期日 | 注册新药类型 | 新药保护期（监测期）到期日 | 国家奖项 |
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