项

目

简

况

样品来源和

采集方式

样品用途

样品毒性情况拆检注意事项

出入境口岸

申报企业类别

A.医药企业□　 　　　　 B.外包服务企业□

C.其他□（请注明）：

外方接受（输出）单位或中心实验室

名称

英文

地址

英文

负责人姓名

电 话

提

交

材

料

1

申请函

有□　　　　　无□

2

企业特殊物品出入境申请表

有□　　　　　无□

3

合作合同复印件

有□　　　　　无□

4

样品主要操作流程

有□　　　　　无□

5

伦理有关证明材料

有□　　　　　无□

6

实验室安全等级资质

有□　　　　　无□

7

运输计划

有□　　　　　无□

8

营业执照复印件

有□　　　　　无□

9

其他（如有请注明材料名称）

有□　　　　　无□

备注说明：