报告编号　　　

　　　 省（区、市）　　　　市（县）

矿井瓦斯等级鉴定报告

矿　井　名　称：　　　　　　　　　

鉴　定　年　度：　　　　　　　　　

鉴　定　单　位：　　　　　　　　　

编　制　日　期：　　年　　月　　日

　　　省煤炭工业管理局监印

报告编号　　　　

　　　 省（区、市）　　　 市（县）

矿井瓦斯等级鉴定报告

（　　年度）

矿　　井　　名　　称　：　　　　　　　　　

鉴　定　机　构（公章）：　　　　　　　　　

鉴定单位负责人（签字）：　　　　　　　　　

鉴 定 负 责 人（签字）：　　　　　　　　　

鉴 定 审 核 人（签字）：　　　　　　　　　

报 告 审 批 人（签字）：　　　　　　　　　

编　制　日　期：　　年　　月　　日

鉴定岗位

姓名

职称

专业

主要工作

签字

组长

副组长

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

矿井交通位置、隶属关系：

矿井煤层、地质构造概况：

矿井核定生产能力：

矿井开拓、开采概况：

矿井通风、瓦斯概况：

矿井历年瓦斯等级鉴定和审批情况：