注：标△为第一批中医药防治传染病临床基地的单位
　　标*为第二批中医药防治传染病临床基地的单位
　　标○为拟入选第三批中医药防治传染病临床基地的单位

　　附件2：

　　传染病医院名称：　　　　　　　　　　　　　（盖章）
　　项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位邮政编码：　　　　　　电话：　　　　　　　　　
　　单位传真：　　　　　　电子邮件：　　　　　　　

　　中医医医院名称：　　　　　　　　　　　　　（盖章）
　　项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位邮政编码：　　　　　　电话：　　　　　　　　　
　　单位传真：　　　　　　电子邮件：　　　　　　　






　　一、医院综合情况
　　（一）传染病医院综合情况

一 般 情 况	医院名称
	医院类别			医院等级
	医院地址					邮政编码
	联系人			联系电话
	传　真			电子邮件
	在编医生总数　　 人；其中，中医、中西医结合医生人员数　　 人
	实际开放床位总数　　 张；
	副高以上人员数　　　　　　 人；其中，中医、中西医结合人员数　　　　　 人
服务量及服务效率	年门急诊人次		人次		平均门急诊费用/人次			元
	年出院人数		人数		病床使用率			%
	年业务收入		万元，其中医疗收入占　　　％，药品收入占　　　％
	年药品收入		万元，其中中药饮片占　 ％、中成药占　 ％、西药占　 ％

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