提交的有关文件、证书、证明等材料的有效期为2008年7月1日至2011年6月30日；财务数据为有资质的中介机构签证的材料，税务数据为税务部门提供的证明材料。
一、企业基本情况
1.“行业（领域）”、“编号”由遴选工作办公室填写。
2. 表内栏目不得空缺，无内容时填写“----”，数据精确到个位。
3．“推荐部门意见”由各省级安全监管部门或煤矿安监机构填写，并加盖公章。
4．“中小企业”指从业人员1000人以下或营业收入40000万元以下的企业，符合其中一项即可。
5．“安全产品”指以安全检测、监测、监控、预警、控制、保护等设备、仪器仪表，个体防护用品、安全避险与应急救援装备、安全生产信息化应用软件等为重点，应用于煤矿、非煤矿山、冶金、职业健康及应急救援等行业或领域，且已经通过相关政府部门/机构专业机构的认证、认定的产品及服务。
6．“研发项目”指近3年列入国家、省（部）级科技计划研究开发的项目、课题、专题等。
7.“安全科技产品收入”指近3年企业符合安全科技产品要求的产品销售收入与技术性收入的总和。
8．“安全技术新产品利税总额”指符合安全产品遴选范围，且在近3年内投入市场创造利润和实现纳税的总额。
9.科技成果转化能力认定：1）同一科学技术成果（专利、版权、技术使用许可证、注册的软件版权、集成电路布图设计）在国内外的申请只记为一项；2）购入或出售技术成果以正式技术合同为准；3）此项评价可计入技术诀窍，但价值较小的不算在内；从产品或工艺的改进表现来评价技术诀窍等的价值大小（企业可以不披露具体内容）。
10.“已完成的科技成果”指已经通过省部级科技部门鉴定（验收）的科技成果。
二、主要证明材料
主要证明材料目录所列的项目均需提供相应的文件复印件，并加盖申报单位公章。
1．“企业获得认证情况”指国家、省（部）级科技示范企业、高新技术企业、软件企业等，或进入国家、省（部）级科技创业（创新）园区、高新技术（产业）园区、技术（软件）开发园区等的证书。
2．“安全产品获得认证情况”指相关管理部门出具的质量检验检测报告；涉及安全标志认证、防爆证书、计量器具的计量许可证书及涉及工业产品生产许可的生产许可证书、省部级以上部门认证的高新技术产品或软件产品证书等。
3．“企业自主知识产权”指近3年内在中国境内注册，或享有5年以上的全球范围内独占许可权利（高新技术企业的有效期应在3年以上的独占许可期内），并在中国法律的有效保护期内。
自主知识产权包括发明专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权。
“知识产权获得方式”指自主研发、受让、受赠、并购，或拥有5年以上的独占许可。
“知识产权类别”指已授权或受理的发明专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权。
自主知识产权数量认定：1）同一知识产权在国内外的申请、登记只记为1项；2）若知识产权的创造人与知识产权权属人分离，可分别计算项目数；3）专利以获得授权证书或获得受理为准。
4．“项目获得政府科技资金支持情况”指近3年内企业获得省级以上政府科技资金支持的项目。应列明资助项目名称、资金名称、资金额度及项目执行的期限。
5.“科技成果获奖情况”指近3年内科技成果获得省部级以上科技成果奖情况。
6.“安全科技产品技术标准”指相关技术标准。应依次列出标准名称、类别（国际标准、国家标准、行业标准）、标准号或备案号。
7.“其他证明材料”指企业营业执照副本、税务登记证（复印件）；有资质的中介机构签证的企业近3个会计年度财务审计报表（含资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表），及技术性收入情况表和研究开发活动说明材料；税务部门提供的企业近3个会计年度技术新产品（服务）及企业全部产品（服务）创造的纳税总额等税务证明材料等；科技创业（创新）园区、高新技术（产业）园区、技术（软件）开发园区企业提供的园区企业证明材料；近3年完成的企业科技成果鉴定（验收）报告及清单复印件。
安全生产“百佳”科技创新型中小企业遴选
申报书
一、企业基本情况（1）
行业（领域）： 编号：
申报企业全称
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企业注册地址
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通讯地址
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企业法定代表人
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联系人
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传真
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申报企业
声明
| 提供申报书中规定的所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承担相应的法律责任。
单位（公章）
年 月 日
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推荐部门意见
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年 月 日
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申报信息可否公布
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