本人、本单位自愿申报中国专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。
（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。）
第一专利权人 签字、盖章
联 系 人： 联系电话：
第二专利权人 签字、盖章
联 系 人： 联系电话：
其他专利权人签字：
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推 荐 意 见 表
声明及推荐意见
| 本人/本单位根据《中国专利奖评奖办法》对该项目的申报信息及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《中国专利奖评奖办法》要求，材料内容属实，同意推荐。
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推荐单位盖章签字
| 各省区市、国务院有关部门、行业协会
主管专利工作部门负责人签字：
公 章
年 月 日
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推荐院士签字
| 院士签字： 院士签字：
年 月 日 年 月 日
研究领域： 研究领域：
所在单位： 所在单位：
联系电话： 联系电话：
电子邮箱： 电子邮箱：
通信地址： 通信地址：
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申报书填写说明
一、项目基本情况表、项目技术状况表、经济效益状况表、社会效益状况表、专利权保护情况表、获奖情况表、其他情况说明表由申报单位负责填写。实施单位实施状况表由实施单位填写。
二、各推荐单位负责核实申报书的内容和填写格式。
三、项目基本情况表中：
发明人的地址指第一发明人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址。
实施状况一栏，“许可种类”分栏中，可填写独占实施许可、排他实施许可、普通实施许可、交叉许可、分许可等。
四、经济效益状况表中：
“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括授权之前的运用和授权之后的运用。
“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。
“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金。
“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。
五、许可他人实施专利的，经济效益状况表数据栏中仅填写自行实施所产生的经济效益，他人实施产生的效益填写在实施单位实施状况表中。
六、实施单位实施状况表，主要实施单位（项目基本情况表中所列实施单位）都应分别填写。
七、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2010年12月底。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据；社会效益指已实际产生的效益。
八、效益数据的来源、计算方法、公式请另附材料说明。若有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。
九、若纸张不够，请加页。
附件3
中国专利奖申报书
（外观设计）
专利名称：
专 利 号：
推荐单位：
二○一一年 月 日
中华人民共和国国家知识产权局制
中国专利奖申报项目基本情况表
专利名称
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专 利 号
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| 授权公告日
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设 计 人
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通讯地址
及邮编
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| 电话
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专利权人
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通讯地址
及邮编
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联 系 人
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| 电话
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通讯地址
及邮编
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| 手机
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实施状况
| 实施单位
| 许可种类
| 许可金额
| 合同履行情况
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向我国大陆地区外申请专利情况
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