六、申报项目建设计划
七、初审意见
省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院上级主管单位意见
（注：1．说明所填写内容的可靠性。 2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。）
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| 负责人签名： 部门（单位）印章
年 月 日
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附件：
1．制订的专科诊疗方案
2．优势病种中医临床疗效评价
3．开展的主要特色疗法
4．专科中草药/民族药医院制剂
5．制订的专科护理方案
6．学术创新
7．科研课题情况
8．科研成果情况
9．学术论文情况
备注说明附：
《国家中医药管理局“十二五”重点专科
建设项目申报表》填表说明
总体要求
1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。
2．申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。
举例：在填写“三、申报项目中医特色优势”中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”，在表中应填写“×××治疗高血压病的临床疗效观察”
[注①]，然后在本表附件后面备注说明，注①：“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。
3．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。
4．填写内容需打印。
封面部分
1．编号--由国家中医药管理局填写；
序号--由省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院的上级主管单位按初审后排序填写。
2．申报项目名称--按照通知要求填写项目具体名称。
3．申报项目类别、申报单位类别--请选择在相应的类别后打“√”。
4．申报单位名称--在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
5．项目负责人--应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。
6．单位负责人--应填写申报单位的主要负责人。
一、医院综合情况
1．医院等级--填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
2．人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值--填写2010年底的数据。
3．其余各项数据填写2008-2010年三年的平均数。
二、申报项目所在科室综合情况
1．国家中医药管理局重点学科--根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。
2．国家中医药管理局中医药科研实验室--根据申报项目情况填写，如“是”则在“三级□、二级□、一级□”的相应栏内“√”，并在后面填写定点时间和/或验收时间。
3．省级重点专科或建设单位--根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。
4．地级重点专科或建设单位--根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。
5．床位数--填写2010年底的数据。
6．其余各项数据填写2008-2010年三年的平均数。
7．随访病人数/年--“病人”包括门诊病人和出院病人。
8．区域外病人数比例--“区域”的确定原则为：机构位于直辖市的，其“区域”为机构所在直辖市行政区划范围；机构位于直辖市以外地区的，其“区域”为机构所在设区的市级行政区划范围。
9．建设经费投入情况--填写2008-2010年三年的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。
三、申报项目中医特色优势
1．3个优势病种--填写专科收治的优势病种。
