附件2
编号：□□□□□□□□□ 序号：□□
国家中医药管理局“十二五”重点专科
建设项目申报表
申报项目名称：
申报项目类别：
中 医□ 中西医结合□
民 族 医□
申报单位名称：
（盖章）
申报单位类别：
政府举办□ 非政府举办□
项目负责人：
单位负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：
电 话：
单位传真：
电子邮件：
国家中医药管理局
2011年9月
一、医院综合情况
医院等级
|
| 人员总数
| 人
|
副高以上人员数
| 人
| 医疗设备总值
| 万元
|
年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
|
床位总数
| 张
| 年出院人数
| 人
|
病床使用率
| ％
| 平均住院日
| 日
|
病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院费用/人次
| 元
|
门诊中医/民族医治疗率
| ％
| 病房中医/民族医治疗率
| ％
|
年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％
|
年药品收入
| 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％
|
二、申报项目所在科室综合情况
国家中医药管理局重点学科
| 是 □ 否 □
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
国家中医药管理局
中医药科研实验室
| 三级 □ 二级 □
一级 □
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
省级重点专科或建设单位
| 是 □ 否 □
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
地级重点专科或建设单位
| 是 □ 否 □
| 定点时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
|
床位数
| 张
| 年出院人数
| 人
|
病床使用率
| ％
| 平均住院日
| 日
|
病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院费用
| 元/人次
|
门诊中医/民族医治疗率
| ％
| 病房中医/民族医治疗率
| ％
|
年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％
|
年药品收入
| 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％
|
收治急危重症比例
| ％
| 收治疑难病症比例
| ％
|
随访病人数/年
| 人次
| 区域外病人数比例
| ％
|
建设经费投入情况
| 来 源
| 数 量
| 用 途
|
| 万元
| |
| 万元
|
| 万元
|
