1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是　 □否

2、在提交申请书时，请同时提交如下文件：

²　　　 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明

²　　　 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件

²　　　 企业简介

²　　　 生产/服务的主要过程的流程图或示意图

²　　　 地理位置图及厂区平面示意图

²　　　 主要生产设备和检测设备清单

²　　　 安全标准化管理制度清单

²　　　 自评报告

²　　　 重大风险清单

²　　　 重大危险源清单

²　　　 安全生产方针、目标

²　　　 适用的安全生产法律法规和其他要求清单

企业自评得分：

法定代表人签名：　　　　　　　　　　　（申请单位盖章）

日期：　　 年　　月　　日

为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

1.申请考核的企业应承担下列义务：

　　（1）依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化2.并有效运行；

（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。

联系人：　

地　址：

邮　编：　

电　话：　

传　真：

　　　Email：　

企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　

企业地址：

电话：　　　　　　　　 传真：　　　　　　　 邮编：

自评/考核组长：　

成员：

自评/考核日期：　　　年 　　月　　日 至　　　年　　月　　日

自评/考核情况概述：

4.1 负责人与责任（100） （自评/考核得分　　　　分）

考核要素

考核内容

应得分

实得分

不符合项数

备注

4.1.1负责人

1.企业的主要负责人应明确其是本单位安全生产的第一责任人，落实安全生产基础工作和基层安全生产责任制；

5

2.主要负责人作出文件化的安全承诺，并确保安全承诺转变为必需的资源支持；

5

3.企业应实施安全标准化管理；

5

4.实施全员、全过程、全方位、全天候的安全管理和监督原则。

5

4.1.2 方针目标

1.制定文件化的安全生产方针和目标；

2

2.安全生产方针和目标得到所有从业人员的贯彻落实；公众易于获得；

2

3.签订各级组织的安全目标责任书；

2

4.各级组织制定安全工作规划或计划，以保证安全生产方针和目标的有效完成；

2

5.对目标的完成情况进行考核。

2

4.1.3机构设置

1.建立安全生产委员会或领导小组；

5

2.设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，健全安全管理网络；

5

3.企业的主要负责人和安全生产管理人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；

5

4.企业的主要负责人和安全生产管理人员经主管部门考核合格，取得安全资格证书。

5

4.1.4职责

1.明确各级管理人员及从业人员的安全职责；

10

2.明确安全生产管理机构、各职能部门、各生产基层单位安全职责；

10

3.建立安全责任考核制度，定期考核，予以奖惩。

10

4.1.5安全生产投入

1.建立安全投入保障制度，确定提取标准；

5

2.建立安全费用台帐；

5

3.安全费用专项用于安全生产；

5

4.依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳工伤保险费。

5

4.2 风险管理（100） （自评/考核得分　　 分）

考核要素

考核内容

应得分

实得分

不符合项数

备注

4.2.1范围与评价方法

1.建立评价组织；

2

2.明确风险评价目的；

2

3.确定评价范围；

2

4.选择科学合理的评价方法；

2

5.确定评价准则。

2

4.2.2风险评价

1.依据已确定的评价方法、评价准则，定期进行风险评价；

20

2.记录重大风险，确定风险控制措施。

10

4.2.3 控制措施

根据风险评价的结果及经营运行情况等，确定优先控制的顺序，采取控制措施。

10

4.2.4风险控制

1.根据风险评价的结果，落实所选定的风险控制措施；

10

2.对确定为重大隐患的项目，应建立档案；

5

3.将评价结果对从业人员进行宣传、培训。

5

4.2.5风险信息更新

1.应不间断地组织风险评价工作，识别与生产经营活动有关的风险和隐患；

4

2.定期评审或检查风险控制结果；

4

3.当发生事故或变更时，应及时进行风险评价。

2

4.2.6重大危险源

1. 建立重大危险源管理制度，确定企业的重大危险源；

4

2.重大危险源应登记建档，进行定期检测、评估、监控；

4

3.制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应采取的应急措施；

4

4.将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报地方安全生产监督管理部门和有关部门备案；

4

5.构成重大危险源的储存设施，新建企业与周边的防护距离应满足国家标准或有关规定。老企业与周边的防护距离不符合国家标准的，应采取切实可行的防范措施，并在规定期限内进行整改。

4