企业名称：

企业地址：

电话：　　　　　 传真：　　　邮编：

自评日期：　　年 　　月　　日 至　　 年　　月　　日

自评目的：

自评范围：

自评准则：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件自评综述：

法律法规符合性综述：

现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

其他：

自评组长：　　　　　　　　　　审批人/日期：

　　　年　 月　日　　　　　　　　 自评单位盖章

评审组

姓　名

评审人员培训合格证书编号

签　字

组长

专职评审人员

兼职评审人员

技术专家

姓　名

技术专业

签　字

企业名称：

企业地址：

电话：　　　　　 传真：　　　邮编：

评审日期：　　年 　　月　　日 至　　 年　　月　　日

评审目的：

评审范围：

评审准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：