1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是　□否

2. 在提交申请时，请同时提交以下文件：

1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

2）厂区平面示意图；

3）安全生产规章制度（电子文档）；

4）组织机构图；

5）重大风险清单；

6）重大危险源清单；

7）关键装置和重点部位清单；

8）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名：　　　　　　　　　　　（申请企业盖章）

日期：　　 年　　月　　日

自评组

姓　名

自评员证书编号

签　字

组长

成员

外聘专家

姓　名

评审人员培训合格证书编号

签　字