单位名称

地　　址

性　　质

□国有　□集体　□民营　□私营　□合资　□独资　□其它

法人代表

电　　　话

邮　　编

联 系 人

电　　　话

传　　真

手　　　机

电子信箱

是否倒班

□ 是　　 □ 否

倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的评审为：　□一级企业　　□二级企业　 □三级企业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：

4．计划在什么时间评审?

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）

名　称

用　途

数量（Kg）

属　性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容

名　称

地　址

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述