附件2
现场核查备查材料清单、表格
1.复审认定机构自查（评）报告（含对照《标准》的自评分表）；
2.营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；
3.注册资金或开办费证明材料；
4.办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁期限需在3年以上）；
5.安全培训管理制度汇编；
6.安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件、劳动关系证明、保险缴费单据等原件；
7.安全培训机构教师基本情况汇总表、登记表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、教师岗位证书、人事档案、劳动关系证明、保险缴费单据、专项调研报告等原件，兼职教师聘任协议原件；
8.安全培训机构安全培训办班情况汇总表，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等；
9.安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、教材或音像制品等；
10.相关部门核定的安全培训收费标准；
11.复审认定机构或现场核查人员认为应当提供的其他材料。
（注：表一至表八，请勿改动。）
表一 安全培训机构基本情况登记表（2011）
评审类别：评估认定（ ） 复审考核（ ） 变更培训范围（ ） 级别：一级（ ）二级（ ）
机构全称
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| 注册资金
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机构地址
| | 邮政编码
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机构所属
| 安全监管监察部门（ ）政府其他部门（ ） 企业（ ）
大中专院校（ ） 有关科研机构（ ） 其他（ ）
| 主管
单位
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培训范围
| 煤矿（ ） 金属非金属矿山（ ） 石油天然气（ ）
危险化学品（ ） 烟花爆竹（ ） 非高危行业（ ）
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法 定
代 表 人
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| 联系电话
| 办公室： 手机：
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培训机构
组建时间
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| 职工人数
| 共 人，其中：安全培训专职教师 人，专职管理人员 人，其他 人。
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同期最大
培训规模
| 人
| 安全培训占地面积
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| 计算机室电脑数量
| 台
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安全培训教学生活设施（自有）
| 教 室
| 研讨室
| 宿 舍
| 食 堂
| 安全图书报刊
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个， m2
可容纳 人
| 个，可容纳
人
| 房间 个，
可住 人
| 个， m2
可容纳 人
| 共 种。书
种，报刊 种
|
专
职
教
师
队
伍
| 年龄
| 30岁及以下
| 31-40岁
| 41-50岁
| 51-59岁
| 60岁以上
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学历
| 硕士以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 高中及以下
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职称
| 正高级
| 副高级
| 中级
| 初级及以下
| 其中注册安全工程师 名
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所学
专业
| 法律
| 煤矿
| 金属非金属矿山
| 石油天然气
| 危险化学品
| 烟花爆竹
| 其他
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培训办班情况
| 年份
| 类 别
| 合 计
| 主 要
负责人
| 安全管
理人员
| 特种作
业人员
| 企业其他人员
| 培训机
构教师
| 监管监
察人员
| 其他
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2008年培训
| 实际人数
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标准人数
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2009年培训
| 实际人数
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标准人数
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2010年培训
| 实际人数
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标准人数
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