附件5
职业卫生技术服务机构审批备案表
单位名称
| | 资质证书号
| | 发证日期
| 年 月 日
| 发证机关
| | 有效日期
| 年 月 日
| 职业卫生技术服务项目
（文字表述）
| | 资质级别
|
| 技术负责人
|
| 质量负责人
|
| 职工人数
| 人
| 专业技术人员数
| 人
| 取得资质的专业技术人员数
| 人
| 专业技术人员
构成
| 评价
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 检测
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 质量控制
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 计量认证证书号
|
| 仪器设备数
| 台/件
| 法人执照（证书）
编号
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| 注册资金
| 万元
| 颁发机关
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| 单位性质
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| 注册地址
| | 办公地址
| | 邮政编码
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| 法定代表人
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| 联系电话
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| 联系人
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| 联系电话
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| 传真
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| 电子邮箱
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| 备注：
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