附件3
职业卫生技术服务机构年检续展及换证材料接收单
单位名称
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职业卫生技术服务项目
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| 证书级别
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通讯地址
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| 邮政编码
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联系人
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| 电话
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应提交材料：
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件
□ 2.申请单位简介
□ 3.法人资格证明材料（复印件）
□ 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件
□ 5.现有专业技术人员名单
□ 6.实验室有关资料
□ 7.相关仪器设备清单
□ 8.职业卫生技术服务总结报告
□ 9.其他
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申报者（签字） 申报日期： 年 月 日
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以下由受理单位填写：
经审核，申请单位送交的材料与应提交的材料一致，予以接收。
申请表编号：（2011）第 号
接收者（签字）： 接收日期： 年 月 日（盖章）
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注：1. 本表一式两份，受理单位和申请单位各执一份。
2. 申请单位凭本表领取资质证书。
3. 受理查询电话：
附件4
职业卫生技术服务机构审查意见
国家安全监管总局：
按照《
职业卫生技术服务机构管理办法》（卫生部31号令）等有关规定，对申请单位提交的申报材料进行了审查，并进行了现场复核，审查结果如下：
申请单位
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职业卫生技术服务项目
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| 证书级别
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序号
| 审查内容
| 审查结果
| 详细说明
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1
| 专业技术人员配备是否满足所申请的职业卫生技术服务项目的要求
| □是 □否
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2
| 技术负责人职称、工作经历、资质是否符合要求
| □是 □否
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3
| 质量负责人职称、工作经历、资质是否符合要求
| □是 □否
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4
| 是否具有所申请的职业卫生技术服务项目所必需的仪器设备
| □是 □否
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5
| 仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度是否满足工作的需要
| □是 □否
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6
| 仪器设备是否按要求定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识
| □是 □否
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7
| 是否能及时跟踪和获取职业卫生相关法律、法规、标准和规范
| □是 □否
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8
| 质量管理体系的运行情况是否符合要求
| □是 □否
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9
| 是否按照职业卫生技术服务工作规范开展工作
| □是 □否
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10
| 职业卫生技术服务所出具的报告是否符合规范
| □是 □否
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11
| 原始记录是否完整、符合要求
| □是 □否
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12
| 文件的控制和管理是否符合要求
| □是 □否
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13
| 是否履行了技术服务合同的条款
| □是 □否
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14
| 职业卫生技术服务档案是否完整齐全
| □是 □否
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15
| 是否存在违法违规行为
| □是 □否
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审查结论和建议（如不具备专业技术能力，请说明存在的问题及主要依据）：
审查部门（盖章）
年 月 日
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