注：表中备注栏标注“﹡”的为代表品，其他剂型规格按差比价规则计算。
附表二：
统一定价药品最高零售价格
金额单位：元
序号
| 定价序号
| 药品名称
| 剂型
| 规格
| 零售单位
| 最高零售价格
| 备注
|
1
| 293
| 促皮质素
| 注射剂
| 25 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 7.9
| *
|
2
| 294
| 去氨加压素
| 注射剂
| 4ug：1ml
| 支（瓶）
| 30.1
| *
|
3
| 297
| 戈那瑞林
| 注射剂
| 100ug，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 15.1
| *
|
4
| 299
| 亮丙瑞林
| 注射剂
| 3.75mg， 缓释微球
| 支（瓶）
| 1899
| *
|
5
| 300
| 尿促性素
| 注射剂
| 75 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 28.6
| *
|
6
| 300
| 尿促性素
| 注射剂
| 150 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 48.6
|
|
7
| 301
| 曲普瑞林
| 注射剂
| 100ug：1ml
| 支（瓶）
| 91.5
| *
|
8
| 302
| 鞣酸加压素
| 注射剂
| 300 单位：5ml
| 支（瓶）
| 124
| *
|
9
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 30 单位：3ml
| 支（瓶）
| 1253
| *
|
10
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 15 单位：3ml
| 支（瓶）
| 737
|
|
11
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 4单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 93.3
| *
|
12
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 2单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 54.9
|
|
13
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 2.5 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 65.1
|
|
14
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 3单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 74.9
|
|
15
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 4.5 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 102
|
|
16
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 5单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 111
|
|
17
| 303
| 重组人生长激素
| 注射剂
| 10 单位，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 188
|
|
18
| 307
| 倍他米松
| 软膏剂
| 15mg：15g
| 支（瓶）
| 7.7
| *
|
19
| 308
| 甲泼尼龙
| 片剂
| 4mg*24
| 盒（瓶）
| 24.3
| *
|
20
| 308
| 甲泼尼龙
| 注射剂
| 40mg，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 22.9
| *
|
21
| 310
| 泼尼松龙
| 注射剂
| 125mg：5ml
| 支（瓶）
| 2.8
| *
|
22
| 310
| 泼尼松龙
| 滴眼剂
| 50mg：5ml
| 支
| 35.2
| *
|
23
| 310
| 氢化泼尼松
| 注射剂
| 10mg：2ml
| 支（瓶）
| 26.0
| *
|
序号
| 定价序号
| 药品名称
| 剂型
| 规格
| 零售单位
| 最高零售价格
| 备注
|
24
| 311
| 曲安奈德
| 注射剂
| 40mg：1ml
| 支（瓶）
| 12.3
| *
|
25
| 311
| 曲安奈德
| 注射剂
| 50mg：5ml
| 支（瓶）
| 14.6
|
|
26
| 311
| 曲安奈德
| 喷雾剂
| 6.6mg：6ml
| 支（瓶）
| 31.8
| *
|
27
| 311
| 曲安奈德
| 喷雾剂
| 13.2mg：12ml
| 支（瓶）
| 60.4
|
|
28
| 311
| 醋酸曲安奈德
| 注射剂
| 50mg：5ml
| 支（瓶）
| 6.9
| *
|
29
| 311
| 醋酸曲安奈德
| 注射剂
| 20mg：2ml
| 支（瓶）
| 3.4
|
|
30
| 311
| 醋酸曲安奈德
| 注射剂
| 40mg：1ml
| 支（瓶）
| 5.8
|
|
31
| 312
| 曲安西龙
| 片剂
| 4mg*24
| 盒（瓶）
| 25.0
| *
|
32
| 315
| 达那唑
| 栓剂
| 50mg*6
| 盒
| 19.2
| *
|
33
| 315
| 达那唑
| 胶囊
| 200mg*30
| 盒（瓶）
| 69.2
| *
|
34
| 315
| 达那唑
| 胶囊
| 100mg*30
| 盒（瓶）
| 40.7
|
|
35
| 315
| 达那唑
| 胶囊
| 100mg*60
| 盒（瓶）
| 79.4
|
|
36
| 316
| 普拉睾酮
| 注射剂
| 100mg，冻干粉（溶媒结晶粉）
| 支（瓶）
| 21.6
| *
|
37
| 317
| 十一酸睾酮
| 注射剂
| 250mg：2ml
| 支（瓶）
| 32.2
| *
|
38
| 317
| 十一酸睾酮
| 软胶囊
| 40mg*10
| 盒（瓶）
| 20.7
| *
|
39
| 320
| 替勃龙
| 片剂
| 2.5mg*7
| 盒（瓶）
| 37.5
| *
|
40
| 321
| 己烯雌酚
| 片剂
| 1mg*100
| 盒（瓶）
| 3.0
| *
|
41
| 323
| 雌二醇
| 缓释贴剂
| 2.5mg*3
| 盒
| 57.2
| *
|
42
| 323
| 雌二醇
| 凝胶剂
| 24mg：40g
| 支（瓶）
| 69.9
| *
|
43
| 326
| 尼尔雌醇
| 片剂
| 2mg*6
| 盒（瓶）
| 20.5
| *
|
44
| 326
| 尼尔雌醇
| 片剂
| 1mg*6
| 盒（瓶）
| 12.1
|
|
45
| 326
| 尼尔雌醇
| 片剂
| 1mg*10
| 盒（瓶）
| 19.7
|
|
46
| 326
| 尼尔雌醇
| 片剂
| 5mg*6
| 盒（瓶）
| 41.3
|
|
47
| 330
| 黄体酮
| 软胶囊
| 100mg*6
| 盒（瓶）
| 21.5
| *
|
48
| 330
| 黄体酮
| 胶囊
| 50mg*20
| 盒（瓶）
| 36.0
| *
|
49
| 331
| 甲羟孕酮
| 分散片
| 250mg*15
| 盒（瓶）
| 94.2
| *
|
50
| 331
| 甲羟孕酮
| 分散片
| 100mg*100
| 盒（瓶）
| 291
|
|
