一、申请单位职能范畴及基本情况

（一）申请单位职能（应附证明材料）

（二）申请单位基本情况（单位性质，隶属关系，历史沿革，科研人员情况，取得重大科研成果等）

二、必要性分析

（一）国家生物安全实验室体系规划审批情况（附国务院投资主管部门的批准文件等证明资料）

（二）实验室建设的必要性（主要说明实验室用途，包括科研或承担任务的意义、来源、主要内容、实施年限以及实验室在其中发挥的作用，并附相关证明资料，如国家或省级疾（疫）病预防控制机构开具的承担高致病性病原微生物疾病预防控制或动物疫病预防控制任务的证明，国家质检总局或省级检验检疫部门开具的承担高致病性病原微生物及动植物检验检疫任务的证明，国务院或省级人民政府有关行政主管部门开具的承担国家高致病性菌（毒）种保藏任务的证明，被指定为高致病性病原微生物国家参考实验室的证明，国务院或省级人民政府科技行政主管部门出具的承担国家或省部级涉及高致病性病原微生物研究工作的证明等。）

三、可行性分析

（一）前期工作基础（主要说明与高致病性病原微生物相关的工作业绩，包括已完成和正在执行的由国家或省部委赋予的任务情况，附证明文件）

（二）与拟建设实验室和拟从事实验活动相配套的设施设备（主要是安全和防护措施等，附清单）

（三）与拟建设实验室和拟从事实验活动相配套的人才队伍（包括从事管理、实验操作、技术保障、安全保卫等的人员配备，附至少有6名具有在与拟建设实验室相同生物安全防护水平实验室工作经历和工作资质的证明文件）

（四）运行管理制度及长期稳定运行的经费保障（附证明文件）

四、实验室建设的基本构想

（一）建设实验室级别和类型

1．级　　别：¨BSL-3　　 ¨BSL-4　　¨ABSL-3　　¨ABSL-4

2．类　　型：¨固定　　　¨移动

3．建设方式：¨新建　　　¨改建　　¨扩建

4．设施来源：¨自行建造　¨引进（注明从何处引进）

（二）建设地点

（三）建设规模（详细介绍平面布局、功能单元及配套设施，并附工艺平面图）

（四）时间进度

（五）建设经费与筹资方式

五、实验室建成后的管理安排

（一）组织机构

（二）管理模式

（三）运行机制

六、风险评估及对策

七、审核意见

申请单位意见（配套经费、实验条件和后勤保障承诺）

　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

主管部门意见（该主管部门指省级人民政府或国务院部门）

　　　　　　　　　　　　　　负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　单位盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日