备注：已开展平台或示范平台认定的，请对认定的平台进行分析填写，如两种认定都开展了，分别填写认定数量，其他内容按认定的平台填写；未开展认定的，请按重点扶持的平台进行分析填写。
附件2：
中小企业公共技术服务平台调查问卷
尊敬的机构负责人：
您好！
非常感谢您接受我们的调查。
此次调查主要目的是了解中小企业公共技术服务平台的发展状况，面临的主要问题和困难，为研究制定政策提供参考。您填写的信息，对我们了解平台发展现状，开展相关政策研究具有十分重要的意义。我们对个案信息及您表达的观点建议承诺严格保密，并只用于政策研究，请如实填写。
衷心感谢您的合作与支持！
工业和信息化部中小企业司
2011年6月
填答说明
（1） 本问卷请中小企业公共技术服务平台运营机构主要负责人填写。
（2） 请您根据题目内容，在空格处填写相应内容，在选项中选择与您的情况最符合的选项编号打“√”。
（3） 有些题目要求您直接填写数字或文字信息，请您尽可能详细填写。
（4） 所有题目请您务必填写。如果没有可选内容，请在最后“其他”类的横线上填写您的情况。
联系人：贾涛
联系电话：010-65222381
一、机构基本信息
机构全称
| |
法人代表
| |
主管部门
| |
批准部门
| |
机构性质
| ①政府机构 ②事业单位 ③企业 ④社团组织 ⑤民办非企业
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如果是事业单位请选择： ①全额拨款 ②差额拨款 ③自收自支
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如果是企业单位请在以下三行中选择：
企业性质：①国有独资 ②国有控股 ③集体企业 ④私营 ⑤三资
注册类型：①股份有限公司 ②有限责任公司 ③独资公司 ④合伙制
是否是从国有企业改制而来：①是 ②否
|
财务核算方式
| ①独立 ②不独立
|
初始注册资金
| 万元
| 目前总资产
| 万元
|
机构成立方式
| ①企业投资创建 ②龙头企业改建 ③行业协会搭建
④事业单位扩建 ⑤园区和企业共建 ⑥政府出资兴建
⑦管理部门与企业共建 ⑧地方政府和行业管理部门联建
⑨其他：
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前三大出资人及注册资金占比
| 第一出资人
| | 占比
| %
|
第二出资人
| | 占比
| %
|
第三出资人
| | 占比
| %
|
负责人产生方式
| ①上级单位任命或聘用 ②股东会/理事会推选 ③自主创业
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负责人姓名
| | 成立时间
| |
联系人
| | 联系电话
| |
电子邮件
| | 机构网址
| |
通信地址
| | 邮编
| |
二、机构状况
人员
结构
| 人员类别
| 人数
| 学历结构
| 人数
| 职称结构
| 人数
|
公务员
| | 研究生以上
| | 高级职称
| |
事业编制人员
| | 大专/本科
| | 中级职称
| |
聘用人员
| | 高中/专科
| | 初级职称
| |
临时人员
| | 初中及以下
| | 无职称人员
| |
机构人员总数
| | 有各类服务资质证书人数
| |
部门
设置
| 可多选： ①办公室 ②财务部 ③融资部 ④咨询部 ⑤技术推广部
⑥培训部 ⑦检测部 ⑧专利部 ⑨设计部 ⑩信息部 （11）市场开拓部
□其他（请写明名称） （如可能请附组织机构图）
是否有下级法人单位：①无 ②有 个
|
服务能力建设水平
硬件设施
| 机构办公场地总面积
| M2
| 其中自有产权面积
| M2
|
其他非自有产权中，政府划拨 M2； 租用 M2；借用 M2
|
对外服务热线
| ①无 ②有，专职客服人员数 人
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对外服务网站
| ①无 ②有，专职维护网站的人员数 人
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网站运营情况
| ①盈利 ②收支平衡 ③亏损 ④无收费纯成本支出
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技术设备情况
| 全部研发试验设备 台，账面价值 万元
其中进口仪器设备 台，账面价值 万元
政府资金采购仪器设备 台，账面价值 万元
自用仪器设备 台，账面价值 万元
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服务领域
| 公共技术服务
| ①检验检测 ②分析测试 ③研发支持 ④产品设计
⑤技术推广 ⑥认证认可 ⑦科技文献查新 ⑧专利服务
其他：
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其他服务功能
| A政务代理 B对外合作 C管理咨询 D创业辅导
E人员培训 F人力资源 G贷款担保 H投融资服务
I 上市指导 J 信用评价 K产权交易 L统计分析
M调查研究 N政府委托其他服务 其他：
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带动合作资源情况
| 签订长期合作协议机构：大学___家 科研机构___家； 国内___家 国外___家；2010年联合服务中小企业___家
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