二、企业重要信息表
1．企业概况：
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2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
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3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
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4.有无特殊危险区域或限制的情况：
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三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
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2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
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3.企业自评评分：
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4.企业自评结论：
法定代表人（签名）： （申请企业盖章）
年 月 日
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5.上级主管单位意见：
负责人（签名）： （主管单位盖章）
年 月 日
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6.安全生产监督管理部门意见：
负责人（签名）： （安全监管部门盖章）
年 月 日
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申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
