产品名称

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产品类别

□ 尚未列入食品安全国家标准或者卫生部公告允许使用的食品包装材料、容器及其添加剂

□ 扩大使用范围或者使用量的食品包装材料、容器及其添加剂

□ 尚未列入食品用消毒剂、洗涤剂原料名单的新原料

□ 食品生产经营用工具、设备中直接接触食品的新材料、新添加剂

申请人

名称

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联系人

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受委托申请人

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联系人

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保证书

本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（单位公章）　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）

年　　 月　　日　　　

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1.申请表

□ 2.理化特性

□ 3.技术必要性、用途及使用条件

□ 4.生产工艺

□ 5.质量规格要求、检验方法及检验报告

□ 6.毒理学安全性评估资料

□ 7.迁移量和/或残留量、估计膳食暴露量及其评估方法（申请用于食品的包装材料、容器、工具、设备新材料和添加剂的需提供）

□ 8.国内外允许使用情况的资料或证明文件

□ 9.其他有助于评估的资料

□ 10.使用范围、使用量等资料（申请用于食品的包装材料、容器、工具、设备用添加剂时需要提供）

□ 11.申报委托书（委托申请时需要提供）

□ 12.样品（必要时提供）

进口食品相关产品新品种还需提供如下材料：

□ 13.出口国（地区）相关部门或者机构出具的允许该产品在本国（地区）生产或销售的证明文件

□ 14.生产企业所在国（地区）有关机构或者组织出具的对生产企业审查或者认证的证明文件

申报资料的一般要求：

1.提交申报资料原件1份、复印件4份、电子文件光盘1件；

2.使用A4规格纸打印，逐页标明页码，使用明显的区分标志，按顺序并装订成册；

3.申报资料原件应当逐页加盖申请单位公章或骑缝章；如为个人申请，申报资料应当逐页加盖申请人印章或签字，并提供身份证件复印件（官方证明文件除外）；

4.申请资料应当完整、清晰，复印件与原件完全一致，同一项目的填写前后完全一致；

5.申报资料中的外文应当译为规范的中文，文献资料可提供中文摘要，并将译文附在相应的外文资料前（成份名称、人名以及外国地址等除外）。

其他需要说明的问题：