患者姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年　月　日

或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□

家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□

相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□

药品

批准文号

商品名称

通用名称

（含剂型）

生产厂家

生产批号

用法用量

（次剂量、途径、日次数）

用药起止时间

用药原因

怀疑药品

并用药

品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：

死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□

对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□

关联性评价

报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　

报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：

报告人信息

联系电话：

职业：医生□　 药师□　 护士□ 其他□

电子邮箱：

签名：

报告单位信息

单位名称：　　　　　　　 　　　

联系人：

电话：　　

报告日期： 　年　　月　　日

生产企业请

填写信息来源

医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□

备 注