名 称

代 码

名 称

代 码

北京市

110000

湖北省

420000

天津市

120000

湖南省

430000

河北省

130000

广东省

440000

山西省

140000

广西壮族自治区

450000

内蒙古自治区

150000

海南省

460000

辽宁省

210000

重庆市

500000

吉林省

220000

四川省

510000

黑龙江省

230000

贵州省

520000

上海市

310000

云南省

530000

江苏省

320000

西藏自治区

540000

浙江省

330000

陕西省

610000

安徽省

340000

甘肃省

620000

福建省

350000

青海省

630000

江西省

360000

宁夏回族自治区

640000

山东省

370000

新疆维吾尔自治区

650000

河南省

410000

样品名称

中文

外文

（进口产品填写此项）

送检数量

样品形态

样品批号

样品规格

生产日期

保质期

保存条件

提供的

相关材料

检验类别

检验项目

生产企业

生产国

（地区）

（进口产品填写

此项）

申请单位

名称

地址

邮编

境内申报机

构（进口产品填写此项）

名称

地址

邮编

联系人

电话

传真

备注

送检者（签字）：

送检日期：

　　　 年　 月　 日

以下由注册检验机构填写：

经审核，申请单位提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。

接收者（签字）：

接收日期：

　　　 年　 月　 日

注：1.本申请表一式两份，注册检验机构和申请单位各执一份。

2.本表填写内容应完整、清晰、真实，不需申明的项目填写“无”。