序号

考核内容

符合

基本

符合

不符合

说明

1

有关人员了解相关法律法规和规范

2

按规定执行质量手册，定期监督改正

3

技术负责人按规定履行职责

4

质量负责人按规定履行职责

5

质量控制人员按规定履行职责

6

妥善处理来自各方的意见、疑问和申诉

7

审核、复核中发现的问题及时纠正

8

按制度执行样品受理、交接

9

实验室技术人员符合要求

10

有各类人员培训计划并付诸实施

11

技术人员熟悉检验项目和检验方法

12

使用规定检验方法

13

现场提问考核

14

仪器设备、标准物质配备率达95%以上

15

仪器设备按期校准

16

动物实验室符合屏障环境要求

17

实验室环境条件

18

原始记录

19

检验报告

20

现场实验考核

21

标准溶液配制、保存和有效期

22

检验项目能完成的百分率

23

标准菌株和毒株的保存与传种

24

生物诊断试剂的保存和使用情况

被推荐单位综合评价（含应整改的内容）：

投票　　　（核查人员共　 人 ）

建议通过核查　　　人　　　　　　　

　　　　　建议整改后复核审查　　人　　　　建议不通过核查　　 人

现场核查结论：

核查人员签名：

核查组长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

受试者编号

样品编号

1．姓名　　　　性别　　　　年龄

□符合 □有缺陷 □不符合

2．职业　　　　工作单位

□符合 □有缺陷 □不符合

3．通讯地址（邮编）　　　联系电话

□符合 □有缺陷 □不符合

4．检验项目

□符合 □有缺陷 □不符合

5．检验方法

□符合 □有缺陷 □不符合

6．注意事项

□符合 □有缺陷 □不符合

7．受试者签名

□符合 □有缺陷 □不符合

8．填表日期

□符合 □有缺陷 □不符合

9．受试者知情同意书的格式规范化

□符合 □有缺陷 □不符合

10．受试者知情同意书的可保存性

□符合 □有缺陷 □不符合

11．受试者知情同意书的更改

□符合 □有缺陷 □不符合

12．受试者知情同意书的归档情况

□符合 □有缺陷 □不符合

13．受试者知情同意书的文字表达

□符合 □有缺陷 □不符合

14．受试者知情同意书的整体质量

□符合 □有缺陷 □不符合

综合评价（以上项目90%符合要求者视为综合评价合格）：

核查人员签名：

年　　月　　日