样品编号

样品名称

1.样品检验申请表

□清楚

□不清楚

2.样品受理通知书

□清楚

□不清楚

3.样品检验交接单

□清楚

□不清楚

4.原始记录

①样品名称、编号、检验项目、检验地点环境条件（温度、湿度等）记录

□清楚

□不清楚

②检验依据（检验方法和所用仪器设备名称、编号、状态）记录

□清楚

□不清楚

③检验数据记录、计算

□准确

□不准确

④检验图谱等资料的保存

□完全

□不完全

⑤检验过程异常现象的记录

□清楚

□不清楚

⑥检验结果及检验人员（检验人、校核人）的签字

□有

□无

5.检验报告或评价结论与原始记录上的原始数据

□一致

□不一致

综合评价：

归档及时性、档案借阅规定及登记、档案目录及登记、档案保存时间

核查人员签名：

年　 月　 日

序号

提问内容

回答者姓名

回答情况摘要

回答正确与否

综合评价（60分以上视为合格）：

1.全部问题回答正确

＞90分

2.基本正确，个别问题不能回答或回答不正确

70-89分

3.约30%问题不能回答或回答不正确

60-69分

4.半数问题不能回答或回答不正确

50-59分

核查人员签名：

年　 月　 日

被考核者姓名

专 业

考核项目

考核内容：　　　　　　　　　　　 考核结果及评价：

仪器使用状况：

操作是否符合要求：

记录是否符合要求：

报告是否符合要求：

结果正确性：

综合评价（考核分优、良、中、差四等。考核成绩中以上为合格；五项考核中有一项为差者视为不合格）：

方法使用、操作技术情况、结论

核查人员签名：

年　 月　 日

检验项目　　　　　　　　　　日期　　　　　　　　　检测结果及评价

综合评价：

核查人员签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

仪器名称

完好情况

定期校准

准用证

良好

不能使用

校

否

有

无

综合评价：

检定计划、检定档案、记录、规程、期间检查、受控、保管

核查人员签名：

年　　月　　日

核查项目　　　　　　　　　　　　　　　　 评价结果

质控人员职责

□有

□无

质控人员参与检验

□是

□否

质控人员属于检验中心成员

□是

□否

质控人员监督记录

□有

□无

质控记录可信性

□可信

□不可信

质控工作是否按规定进行

□是

□否

质控的经常性

□经常

□不经常

有无实验操作质控

□有

□无

有无实验记录检查

□有

□无

综合评价：

内审员人数、培训

内审

管理评审

监督人员、监督内容、监督记录

核查人员签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日