表4：
保健食品注册检验机构遴选
被推荐单位名称
| |
受理编号
| |
申请类别
| □ 注册检验（ □情形一 □情形二 □情形三 ）
□ 复核检验
|
被推荐单位
法定代表人
| |
审查内容
| |
推荐意见
| |
经办人
|
| （公章）
年 月 日
|
电话
| |
处负责人
| |
局负责人
| |
省级食品药品监督管理部门推荐意见
表5-1：
保健食品注册检验机构遴选现场核查表
（样品可溯源性考核）
被推荐单位名称
评价项目 评价结果
|
专门样品受理部门
| □有
| □无
|
样品检验申请表
| □有
| □无
|
申请表内容齐全①
| □是
| □否
|
样品受理通知书
| □有
| □无
|
通知书内容齐全②
| □是
| □否
|
样品检验交接单
| □有
| □无
|
交接单内容齐全③
| □是
| □否
|
样品保管室
| □有
| □无
|
保管室符合要求④
| □是
| □否
|
综合评价：
样品唯一性标识、样品保存条件、样品处理、样品保存标识
|
核查人员签名：
年 月 日
|
注：① 应当包括：送检样品名称、类别、规格、数量、性状、批号、保质期、企业信息、送检日期、受理日期、送样人及受理人签字。
② 应当包括：样品名称、受理编号、出具报告日期、检验机构公章。
③ 应当包括：样品编号、性状、数量、完成日期、样品受理部门送样人和检验部门接受人签字。
④ 有样品保管及销毁的规章制度。样品超过留存期限销毁时应当有检验机构负责人批准，并做好登记。保管室保管条件（温度、湿度、通风等）应当符合样品保存要求
表5-2：
保健食品注册检验机构遴选现场核查表
（实验室原始记录考核）
被推荐单位名称
实验室名称
原始记录编号
| | 样品编号
| |
1.受试样本记录（是否符合要求，下同）
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
2.实验室和动物实验室的环境条件记录
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
3.仪器设备记录（不用也应有记录）
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
4.动物种属、来源（合格证号）
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
5.检验日期记录
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
6.检验、校核人员签名
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
7.检验方法及详细试验条件和操作记录
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
8.原始记录格式规范化
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
9.原始记录的可保存性
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
10.原始记录更改
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
11.原始记录归档情况
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
12.原始记录的可溯源性
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
13.原始记录计量单位
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
14.原始数据计算、有效位数、有效数字修约
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
15.文字表达
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
16.整体质量
| □符合
| □有缺陷
| □不符合
|
综合评价（原始记录90%以上项目符合要求者视为综合评价合格）：
原始记录的种类及控制目录、文件化、受控情况、原始记录的修改、记录信息量、
签字人资格、记录修改、其他差错、仪器设备不确定度记录
增加缺陷说明栏
|
核查人员签名：
年 月 日
|
表5-3：
保健食品注册检验机构遴选现场核查表
（检验报告考核）
被推荐单位名称
实验室名称
报告编号
| 样品名称
| 样品规格
| 检验类别
|
| | | | |
1. 数据是否准确
| | □准确
| □不符合
|
2. 表述是否清楚
| | □清楚
| □不符合
|
3. 结果是否明确
4. 结论是否客观
| | □明确
□客观
| □不符合
□不客观
|
5. 是否符合检测方法规定
6. 是否与原始记录相一致
| | □符合
□一致
| □不符合
□不一致
|
7. 被推荐单位名称地址
| | □正确
| □不正确
|
8. 样品名称
| | □有
| □缺
|
9. 样品编号
| | □有
| □缺
|
10.报告编号及认证标志
| | □有
| □无
|
11.送检单位
| | □有
| □无
|
12.生产单位
| | □有
| □无
|
13.样品描述及识别明确
| | □有
| □无
|
14.检验类别
| | □有
| □无
|
15.检验依据及非标准方法描述
| | □有
| □无
|
16.试验条件
| | □有
| □无
|
17.对报告负责的人签字及签发日期
| | □有
| □无
|
18.结果仅对被试样品有效的声明
| | □有
| □无
|
19.有关报告复印件的声明
| | □有
| □无
|
20.报告编排设计标准化
| | □是
| □否
|
21.数据表达是否易于理解
| | □是
| □否
|
22.对报告的修改是否符合有关规定
| | □符合
| □不符合
|
综合评价（检验报告90%以上项目符合要求者视为综合评价合格）：
签字人资格、报告文件化、非标方法试验程序、非标方法告知、标志的使用、检验依据、方法描述是否满足要求、其他方面问题、法定计量单位使用、符合性判断是否应用不确定度
|
核查人员签名：
年 月 日
|
