(一)有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《
医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《
放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供 24 小时诊疗服务。
(二)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
(三)掌握介入诊疗技术的适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。
(四)有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《
血液净化标准操作规程(2010版)》的要求,满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
(二)有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
(三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
(四)血液透析机与水处理设备符合要求。
(五)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
(六)执行《血液透析器复用操作规范》。
(七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进
(一)营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行《
食品安全法》相关法律法规。
(二)有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
(三)对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照《
病历书写基本规范(试行)》的要求进行记录。
(四)开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床营养学信息;参加住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进
(一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《
医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
(二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
(三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症,执行医嘱,有完整的工作流程及记录。
(四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。
(五)按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进
(一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《
放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
(二)人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
(三)有医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。
(四)实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。
(五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。
(六)有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。
(七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。
(八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制,并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
(一)为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
(二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
(三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度,并进行质量控制活动。
(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时,应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ 120-2002)中的要求。