产品名称

进口国或

地区名称

委托方名称

生产企业

名称

地址

邮编

联系电话

联系人

生产企业卫生

许可证编号

有效期

截至　　 年　月　日

保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料应符合进口国或地区产品质量安全控制标准和要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　　　　　　 生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）

年　 月　 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

　　1.国产非特殊用途化妆品备案申请表（仅限于出口产品）；

2.产品名称；

3.进口国或地区名称；

4.委托方名称；

5.产品配方（不包括含量，限用物质除外）；

6.进口国或地区产品质量安全控制标准和要求；

7.产品设计包装（含产品标签、产品说明书）；

8.其他受托方的卫生许可证复印件（如有委托生产的）；

9.委托生产协议复印件（如有委托生产的）；

10.可能有助于备案的其他资料。

如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。

实际生产企业名称：

实际生产企业地址：

实际生产企业卫生许可证编号：

生产企业与实际生产企业之间的关系

　　 □委托生产　　　 □同属一个集团

其他需要说明的问题：