产品名称

产品检验编号

生产企业

名称

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联系人

生产企业卫生

许可证编号

有效期

截至　　 年　月　日

保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　　　　　　生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）

年　 月　 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

　　1.国产非特殊用途化妆品备案申请表；

2.产品名称命名依据；

3.产品配方（不包括含量，限用物质除外）；

4.产品生产工艺简述和简图；

5.产品生产设备清单；

6.产品质量安全控制要求；

7.产品设计包装（含产品标签、产品说明书）；

8.经省级食品药品监督管理部门指定的检验机构出具的检验报告及相关资料；

9.产品中可能存在安全性风险物质的有关安全性评估资料；

10.生产企业卫生许可证复印件；

11.其他受托方的卫生许可证复印件（如有委托生产的）；

12.委托生产协议复印件（如有委托生产的）；

13.可能有助于备案的其他资料。

如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。

实际生产企业名称：

实际生产企业地址：

实际生产企业卫生许可证编号：

生产企业与实际生产企业之间的关系

　　 □委托生产　　　 □同属一个集团

其他需要说明的问题：