填报人： 审核人： 联系电话： 日期： 年 月 日
填写说明
1.企业名称按照经工商行政管理部门核准进行法人登记的名称填写。企业法人代码由八位数字和一位校验码组成，按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证书》上的代码填写。利用设施地址按照企业加工利用进口固体废物的设施的实际地址填写，有多个利用设施且地址不同的，要每个地址填写一张表。
2.根据《环境空气质量标准》（GB3095），环境空气质量功能区分为三类：一类区为自然保护区、风景名胜区和其他需要特殊保护的地区；二类区为城镇规划中确定的居民区、商业交通居民混合区、文化区、一般工业区和农村地区；三类区为特定工业区。企业所在地空气质量功能区划以企业所在地地级市（含）以上环境保护行政主管部门划分，同级人民政府批准为准。请按上述规定分别填写一类、二类或者三类。
3.废水排水去向分为：直接入河、排入污水处理厂或者排入市政管网。
4.根据排水去向，直接入河填写河流名称；排入污水处理厂填写污水处理厂名称；排入市政管网的填写市政排污口名称。
5.受纳水体属于地表水的，根据《
地表水环境质量标准》（GB3838）中相关规定划分，填写地表水水域功能类别Ⅰ～Ⅴ类；受纳水体属于海域的，根据《海水水质标准》（GB3097）中相关规定划分，填写海水水质类别一～四类；或根据地方近岸海域环境功能区水质保护目标划分，填写一～四类近岸海域环境功能区；排入污水处理厂及城市市政管网不用填写。请按上述规定分别填写地表水Ⅰ～Ⅴ类或海水一～四类。
6.根据企业实际情况填写各环境保护污染治理设施是否正常运行。有多个设施的，要分别考核。
以下条件均满足者为合格。有按环境影响评价要求建设并经验收合格的废水、废气、噪声治理设施及固体废物贮存设施；排污口达到国家或者地方规范化整治要求；建立污染治理设施的运行管理制度、操作规程，并有专职管理人员；污染治理设施运行正常，申请之前1年内未发现有擅自停运、闲置污染治理设施的现象；申请之前1年内未有因污染导致的纠纷和群众投诉，或者污染纠纷与投诉已得到妥善解决。
7.填写企业一般工业固体废物是否进行环境无害化处置或利用。
以下条件均满足者为合格：一般工业固体废物以填埋方式处置的，必须符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599）；自行处置或者利用的，其处置或者利用设施必须符合《
固体废物污染环境防治法》第
十四条的规定；不自行处置或者利用的，所委托的利用处置单位必须符合建设项目环境保护有关规定，并能够提供交接记录及相关原始凭证。
8.填写企业危险废物是否进行环境无害化处置或利用。
以下条件均满足者为合格：危险废物贮存、处置必须符合《危险废物贮存污染控制标准》（GB18597）、《
危险废物焚烧污染控制标准》（GB18484）和《危险废物填埋污染控制标准》（GB18598）；自行处置或者利用危险废物的，其处置或者利用必须符合《固体法》第十四条的规定；不自行处置或者利用的，必须依法提供或者委托给有相应危险废物经营许可证的企业处置或者利用，并能够提供危险废物转移联单及相关原始凭证。
9.污染物排放达标情况要附监测报告。监测报告的时间距省级环境保护行政主管部门出具意见的时间超过6个月的无效。有多个排污口的，要分别考核。
以下情况为不合格：污染物监测值超过相应执行标准限值的，该污染物排放不达标；有一个监测项目超标，该类型（废水、废气）污染物排放不达标。
10.污染物排放总量控制项目和排放量以企业所在地设区的市级（含）以上环境保护行政主管部门批准为准。企业有一个（含）以上规定污染物排放总量控制项目超标，则该企业不符合总量控制要求。
11.守法行为记录情况由省级环境保护行政主管部门根据企业加工利用场地所在地县级以上地方环境保护行政主管部门的监督管理情况记录填写。意见自出具之日起6个月内有效。
12.加工利用场地所在地省级环境保护行政主管部门填写，仅对申请进口《限制进口类可用作原料的固体废物目录》中固体废物填写；应当对进口固体废物加工利用企业是否符合《进口可用作原料的固体废物环境保护管理规定》中规定的各项加工利用企业环境保护要求以及是否同意进口给出明确初审意见，并提出建议批准数量及其理由。
附六：省（区、市）限制进口类固体废物申请材料汇总清单（ 年第 批）
省（区、市）限制进口类固体废物申请材料汇总清单（ 年第 批）
省别代码：
填表日期： 年 月 日
编号
| 进口
企业
| 加工利用企业
| 废物编号
| 废物名称
| 申请进口量（吨）
| 省厅建议量（吨）
| 进口口岸
| 份数
| 年加工利用能力（吨）
| 申请类型
| 上年度批准量（吨）
| 本年度已批准量（吨）
| 备注
|
1
| A公司
| A公司
| 3915100000
| 乙烯聚合物的废碎料及下脚料
| 2000
| 1000
| X
| 1
|
| 年度首次申请
| 2000
| 0
|
|
2
| B公司
| C公司
| 3915200000
| 苯乙烯聚合物的废碎料及下脚料
| 10000
| 8000
| Y
| 15
|
| 年度非首次申请
| 3000
| 2000
|
|
3
| D公司
| E公司
| 7204210000
| 不锈钢废碎料
| 2000
| 1000
| Y
| 9
|
| 三年内首次申请
| 0
| 0
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……
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注：1.对建议不予批准的企业，应在省厅建议量一栏中填写0，并在备注栏中注明“建议不批准”。
2.申请类型一栏填写“三年内首次申请”、“年度首次申请”、“年度非首次申请”、“变更”、“延期使用”或者“遗失换证”。
3.申请类型、上年度批准量、本年度已批准数量按照加工利用企业统计。
4.省别代码：请填写括号内的对应数字：北京（1）天津（2）河北（3）山西（4）内蒙古（5）辽宁（6）吉林（7）黑龙江（8）上海（9）江苏（10）浙江（11）安徽（12）福建（13）江西（14）山东（15）河南（16）湖北（17）湖南（18）广东（19）广西（20）海南（21）重庆（22）四川（23）云南（24）贵州（25）西藏（26）陕西（27）甘肃（28）青海（29）宁夏（30）新疆（31）
附七：进口固体废物加工利用经营情况记录簿参考样式
表1 固体废物进口许可证的基本情况表
许可证号
| 进 口 企 业
| 海关
商品编号
| 废物名称
| 批准数量（吨）
| 进口口岸
| 有效期
| 备注
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注：本表中的“废物名称”指固体废物进口许可证打印的废物名称。
表2 固体废物进口许可证的使用情况登记表（每份许可证的分证填写一张表，按日填写）
许可证分证号：
| 进口口岸：
|
序号
| 废物
名称
| 海关报关
日期
| 海关计量
数量（吨）
| 进口金额（万美元）
| 到厂
日期
| 实际到厂
数量（吨）
| 运输单位名称及
联系方式
| 交货人
签字
| 收货人
签字
| 备注
|
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小计
| －
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| －
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| －
| －
| －
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