2.生产场地、设施、设备情况表
加工利用场地地址：
省（区、市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗）
邮编：
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总面积（平方米）
| | 生产加工区面积（平方米）
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备注：
1.总面积：指加工利用设施所在厂区的总面积，包括办公、道路、生产加工区、仓储等区域的面积。
2.生产加工区面积：指加工利用所申请的进口废物的直接操作区域（包括贮存区域）的面积，不包括行政办公场所、道路、绿地以及其他与直接加工利用进口废物活动无关区域的面积。
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本加工利用场地设施对所申请的进口废物的加工利用能力（吨/年）：
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对所申请的进口废物的主要加工利用设施、设备
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名 称
| 规格型号
| 数 量
| 处理的废物名称和类别
| 设计能力
| 备 注
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备注：
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注：1.本表可增加附页；2.加工利用场地地址按照企业加工利用进口废物的设施所在的实际地址填写，有多个加工利用设施且地址不同的，要每个地址填写一张表。
3.污染防治设施和措施情况表
废水、废气、噪声治理设施情况
固体废物（包括对进口固体废物中夹杂物）的贮存设施情况及处理处置方案
其他污染防治措施及需要说明的问题
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备注：
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注：1.本页可增加附页；2.有多个加工利用设施且地址不同的，要对每个地址的污染防治设施和措施填写一张表；3.委托其他单位对污水、进口固体废物加工利用后所产生的残余废物及其他污染物进行利用处置的，应当提供委托合同和所委托单位相关资质证明的复印件。
4.所申请进口固体废物的加工利用情况
废 物 名 称
| 典型组成成分及其比例
| 可能夹杂物、危害物质及其比例
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产生过程
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加工利用流程和最终产品名称（按照每类进口废物分别填写，生产流程末端必须注明加工利用固体废物所得的原料或者产品的种类或者名称）
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注：本页可增加附页。
5.申请单位声明
我声明，据我所知，本申请表及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。本单位保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部在本单位以环境无害化方式加工利用，对无法加工利用的固体废物进行无害化处理处置，并如实记录加工利用进口废物的情况，接受有关部门的监督检查。
申请单位（加工利用企业）法定代表人签名：
（单位公章）
年 月 日
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本部分仅限代理进口企业填写：
我声明，据我所知，本单位保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部交付所代理的加工利用企业使用，并如实记录进口废物的来源、种类、重量或数量、去向等情况，接受有关部门的监督检查。
代理进口企业法定代表人签名：
（单位公章）
年 月 日
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填 写 说 明
1.申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见环境保护部、海关总署、国家质量监督检验检疫总局及商务部的网站。网站地址分别为：http：//www.mep.gov.cn，http：//www.customs.gov.cn，http：//www.aqsiq.gov.cn，http：//www.mofcom.gov.cn。
2.申请进口固体废物依据《自动许可进口类可用作原料的固体废物目录》或《限制进口类可用作原料的固体废物目录》提交申请。
申请进口自动许可进口类可用作原料的固体废物的，一份申请表可以申请一个具体品种的固体废物（即目录中对应一个海关商品编号的固体废物），也可同时申请一大类固体废物（即目录中海关商品编号前四位一致，证书名称相同的一类固体废物）；一份申请表同时申请多类固体废物的无效。
申请进口限制进口类可用作原料的固体废物的，一份申请表只能申请一种固体废物；一份申请表同时申请多种或多类固体废物的无效。
3.申请表及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请单位对全部申请材料的真实性负责。申请表必须打印并提供原件，手写、涂改、复制件均无效。
申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
申请进口自动许可进口类可用作原料的固体废物的，申请材料由申请单位报送环境保护部（直接寄环境保护部固体废物管理中心，北京朝阳区育慧南路1号；邮编100029）。
申请进口限制进口类可用作原料的固体废物的，申请材料一式两份，由加工利用设施所在地省级环境保护行政主管部门留存一份，省级环境保护行政主管部门报送环境保护部（直接寄环境保护部固体废物管理中心）一份。
4.申请表必须填写申请许可证分证份数。加工利用企业联系人应当为加工利用企业专门负责废物进口管理工作的人员；联系电话应为联系人的常用固定电话及手机。
5.贸易方式分为加工贸易和一般贸易两种，申请加工贸易的必须提供商务主管部门签发的有效的《加工贸易业务批准证》（复印件）或者所处出口加工区管理机构出具的加工贸易业务证明。
6.进口废五金电器、废电线电缆和废电机的申请单位必须是环境保护部批准的定点加工利用企业。
7.申请单位应自行提出申请。申请者确因特殊情况不能自行提出申请的，可委托代理人提出申请，但应说明理由，并提供经公证处公正的授权委托书，委托人对其申请材料的真实性负责。授权委托书应当具体载明下列事项：
（1）委托人及代理人的简要情况，包括名称、地址、电话、邮政编码、法定代表人或负责人的姓名、职务；代理人是自然人的，应载明姓名、性别、年龄、职业、地址、电话及邮政编码，并提供身份证复印件；
（2）委托事项及权限；
（3）委托代理起止日期；
（4）委托人及代理人签字（章）；
（5）法律、行政法规及环境保护部规章规定应当载明的其他事项。
8.申请单位在不同的设区的市级行政区域具有多处进口废物加工利用场地的，需就各处场地分别提出申请。
9.近3年内领取过相同种类固体废物的进口许可证的单位，加工利用场地、设施、设备及配套的污染防治设施和措施，相关环境管理制度或人员未发生变化的，可免于提交相应证明材料；按照相关法律规定，不需要重新履行环评和验收等手续的，免予提交有关符合建设项目环境保护管理有关规定的证明材料。上述未变化事项，应当在申请表中备注栏注明上次申请日期及未发生变化的事项。
附二：进口可用作原料的固体废物加工利用企业环境保护报告
省/自治区/直辖市
市
进口可用作原料的固体废物
加工利用企业环境保护报告
单 位： （公章）
报告人：
职 务：
电话/传真：
报告日期：
目录
一、单位基本情况。
二、生产场地、设施、设备和工艺情况。
三、上年度生产经营情况，包括可用作原料的固体废物进口、加工利用情况。
四、环境保护及污染防治情况，包括企业环境保护的管理规章制度，污染物排放达标情况，污染防治设施及其运行情况，固体废物利用处置情况，缴纳排污费情况，排污申报情况，环保守法情况。
五、存在问题和改进措施。
六、其他相关情况。
附三：
有关证明材料的说明
所有证明材料必须加盖企业公章。提交复印件的，须在复印件上签署“此复印件与原件相同”字样，并注明日期。有关证明材料说明如下：
一、属于依法成立的并具有增值税一般纳税人资格和固体废物加工利用经营范围的企业法人。
如：加工利用企业年检有效的法人营业执照副本、组织机构代码证书副本、一般纳税人资格证书（或者加盖“增值税一般纳税人”字样的国税税务登记证）的复印件。
二、具有加工利用所申请进口固体废物的场地、设施、设备及配套的污染防治设施和措施，并符合国家或者地方环境保护标准规范的要求。
如：申请表填报的场地（包括厂区入口及厂牌、厂区概览、原料和成品贮存场地、加工利用场地）、设施、设备、污染防治设施设备的彩色照片及文字说明。
三、符合建设项目环境保护管理有关规定。
如：加工利用企业建设项目环境影响评价文件及其批准文件和项目竣工环境保护验收批准文件的复印件；需要进口固体废物试生产的企业，应当提供试生产批准文件的复印件。
四、具有防止进口固体废物污染环境的相关制度和措施，包括建立了进口固体废物加工利用的经营情况记录制度、日常环境监测制度；设置专门部门或专人负责检查、督促、落实本单位进口可用作原料的固体废物的相关环境保护和污染防治工作，相关工作人员和管理人员应当掌握国家相关政策法规、标准规范的规定；依法开展了清洁生产审核等。
如：有关经营情况记录簿样本、环境监测等环境管理制度文本，以及相关防止进口不符合国家环境保护控制标准的固体废物的管理制度和措施。
加工利用企业经营情况记录簿，应如实记载每批进口固体废物所使用的许可证号、报关日期、进口金额、进口口岸、进口数量，到厂日期和数量，运输单位的名称和联系方式；加工处理或者利用进口废物量、时间、产品产量和流向；进口固体废物中夹杂物（定义见《进口可用作原料的固体废物环境保护控制标准》）以及生产过程中产生的固体废物的名称、数量及利用和处置情况；进口固体废物中夹杂物和生产过程中产生的固体废物的记录应当分别填写，确实难以区分的，应当说明理由；上述记录应当由经办人签字。有关固体废物进口、运输，产品销售，进口固体废物中的夹杂物和生产过程中产生的固体废物利用处置等环节的原始凭证，如合同、付款单据、发票、纳税申报表、税收缴款书（完税凭证）等，应作为经营情况记录簿的附件保存备查，保存期为2年。经营情况记录簿参考样式见附七，企业可根据实际情况予以修改或调整，但应满足上述基本原则和要求。
