企业名称

资格证书编号

注 册 地

注册资本

通信地址

邮政编码

出资人

及

出资比例

出 资 人 名 称

出 资 比 例

①

②

③

④

两名有三年国际海运经历的高级业务管理人员

姓　 名

职务

职称

联 系 人

电话及传真

EMAIL

负 责 人

电话及传真

EMAIL

申请企业

签章

本公司现向中华人民共和国交通运输部申请换发《国际船舶代理经营资格登记证》，并郑重承诺：

申请材料中所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是真实的，复印件与原件一致，并对申请材料实质内容的真实性负责。

公司法定代表人或总经理签名：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公司印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

省级交通

主管部门

审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签 章）

　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

中国船舶代理及无船承运人协会

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签 章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日