备注：
1.“公司类型”填列有限责任公司、股份有限公司或者其他形式。
2.“公司性质”填列国有、民营、外资或者其他。
法定代表人签字： 填表人签字： 机构盖章
年 月 日
基本情况表--股东及实际控制人情况表
| 项目 | 股东名称 | 期初出资金额（持股数量） | 本期增减情况 | 期末出资金额（持股数量） | 期末出资（持股）比例 | 股东为法人 | 股东为自然人 | 备注 |
| 股东性质 | 成立日期 | 法定代表人 | 注册资本 | 主要经营业务 | 户籍所在地 | 有效证件（身份证）号码 | 是否拥有外国居留权 |
| 股东情况 | | | | | | | | | | | | | | |
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| 合计 | - | - | - | - | | | | | | | | | |
| 报告期内公司股东会议召开情况 | 股东会届次 | 召开日期 | 表决事项及表决情况 | |
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| 公司实际控制人 | 控制人名称 | 控制人性质 | 控制股权比例 | 派驻公司代表 | |
| 姓名 | 职务 | 有效证件（身份证）号码 | |
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