姓　　名

性　别

排　名

出生年月

出生地

民　 族

身份证号

党　派

国　 籍

行政职务

归国人员

归国时间

工作单位

所在地

办公电话

通讯地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

毕业时间

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获国家科学技术奖情况

参加本项目起止时间

自　　　　　至

本人对本项目技术创造性贡献：（限300字）

声明

本人严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　 本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

单位名称

所 在 地

排　　名

单位性质

传　　真

联 系 人

联系电话

移动电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（不超过600字）：

　　声 明：

本单位严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

推荐意见：写明推荐理由，确认材料属实及建议等级（不超过600字）。

　　声 明：

①我单位承诺将严格按照国家科学技术奖励规定要求，同一技术内容项目不得在同一年度重复参加类似奖种评奖，一旦发现将承担相应的责任。

②我单位严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《国家科学技术奖励条例实施细则》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。

　　　　　推荐单位公章

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日