编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
姓名： 身份证号： .
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周
妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他
是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周
孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、
妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他
分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详
分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周＋ 天，总产程 小时 分
分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他
产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他
会阴裂伤： 无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤及以上
分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）
孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详
围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他
随访情况：孕期随访 次
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二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
孕期： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产时： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产后： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
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三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
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四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）
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相关检测
检测孕周/时间
| 检测结果
孕周
| 检测结果
孕周
| 检测结果
孕晚期 孕周/ 产时
| 检测结果
产后 周
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白细胞计数（´ 109/L）
总淋巴细胞计数（´ 109/L）
血小板计数（´ 109/L）
血红蛋白（g/L）
血糖（mmol/L）
谷丙转氨酶（ALT）（u/L）
谷草转氨酶（AST）（u/L）
总胆红素（T.BIL）（μmol/L）
血肌酐（μmol/L）
血尿素氮（mmol/L）
CD4细胞计数（个/mm3）
CD8细胞计数（个/mm3）
病毒载量（拷贝/ mL）
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梅毒
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周
检测方法：
梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、 其他___________
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
滴度： 未检测、 1：8以下、 1：8～1：64、 1：64～1：128、 1：128～1：256、 1：256以上
其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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乙肝
| 表面抗原（HBsAg）
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
|
e抗原（HBeAg）
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
|
丙肝
| HCV-IgG
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
|
HCV-IgM
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）
姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访
存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详
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六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）
开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日
药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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孕产妇编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
儿童编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□-□
表3-Ⅲ、
艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名：
身份证号： .
儿童姓名：
性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
现住址（详填）：
乡（镇、街道）
村
（门牌号）； 联系电话（非必填）：
随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名：
一、感染妇女情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因
、 不详
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因
，转介机构
（四）避孕情况： 未避孕、 不详
避孕，避孕方法（可多选）： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 不详、 其他
开始应用避孕方法时间： 年 月
二、儿童情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因
，死亡时间： 年 月 日
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因1
，转介机构1
转介原因2
，转介机构2
（四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中 上
身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 上
身长别体重评价： 下 中 上
（五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他
（六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加
（七）疾病情况（多选）： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、
佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他
（八）相关症状（多选）： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、
