主要成绩：

申报单位意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省（自治区、直辖市）局普法依法治理领导小组审批意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日

国家局普法依法治理领导小组审定意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

姓　名

性别

年龄

民族

单位及职务

政治面貌

主要事迹：