申报单位名称

设备生产厂家

设备名称

医疗器械批号

专 利 号

市场价格

设备获奖情况

1、中医原理（详细阐述设备的中医理论基础及中医诊断治疗原理）

2、产品性能、技术原理及技术参数的相关资料（可以用图表方式填写）。请第三方出具设备应用技术评估报告（填报内容应包括所应用技术先进性、有效性和安全性评价等），并加盖出具报告单位公章。

3、临床使用情况：目前本设备在哪些医院使用，诊断、治疗的病例数量，主要用于治疗哪些病症。请第三方（可以是本设备使用单位）出具本设备临床疗效评价报告，并加盖出具报告单位公章，如有必要，请出具伦理学评价报告。

4、市场推广前景（综合分析本设备市场价格、操作性、便携性、适用于哪些医疗机构等方面的因素）

5、产品说明书

单位负责人签名：

单位盖章　　　

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