三叉神经良性肿瘤临床路径
（2010年版）
一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：D33）。
行开颅三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：04.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）三叉神经症状：最多见，多为首发症状， 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失；，其次出现阵发性疼痛（三叉神经痛），疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病，以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩；
（2）临近结构受侵犯表现：包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状，如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋，晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状；位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状；肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状；
（3）颅内压增高症状：头痛、呕吐等，由肿瘤体积增大引起。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像，常骑跨颅中、后窝，骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收；
（2）头颅MRI：肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长，边界清楚的哑铃形肿物；T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高或等信号，注射造影剂后可被强化，少数囊变者环形强化，瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系；
（3）颅神经电生理检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT、MRI；
（5）神经电生理检查：视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图；
（6）其他检查：纯音测听、视力视野、前庭功能检查。
2.根据患者病情，必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅三叉神经肿瘤切除术，术中行神经电生理监测，根据患者病情，可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料，颅骨固定材料。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复12天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT或MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，必要时行心肺功能、认知功能评定，DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。
3.术后用药：脱水药、激素、抗菌药物，可根据患者病情应用抗癫痫药物。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、三叉神经良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：D33）
行三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3： 04.07）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月 日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：14-16天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天
|
主要诊疗工作
| o 询问病史与体格检查
o 完成病历书写
o 开具各项化验检查申请单
| o 汇总辅助检查结果
o 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估
o 完善术前准备
| o 上级医师查房，术者查房
o 根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估
o 完成必要的相关科室会诊
o 向患者及其家属交待围手术期注意事项
o 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食
临时医嘱：
o 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
o 感染性疾病筛查
o 心电图、胸部X线平片
o 颅底CT薄扫骨窗像
o 头颅增强MRI
o 颅神经及脑干诱发电位
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食
临时医嘱：
o 拟明日在全麻下行三叉神经肿瘤切除术
o 术前禁食水
o 头部备皮
o 抗菌药物皮试
o 其他特殊医嘱
|
主要护理工作
| o 入院宣教
o 观察患者一般状况
o 观察血压、体温
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
| o 术前宣教及心理护理
o 术前准备
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
时间
| 住院第4天
（手术日）
| 住院第5日
（术后第1天）
| 住院第6日
（术后第2天）
|
主要诊疗工作
| o 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术部位
o 手术
o 完成术后病程记录和手术记录
o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
o 术者查房
| o 上级医师查房
o 观察病情变化
o 完成病程记录
o 切口换药，注意观察切口渗出情况
o 复查头颅CT或MRI
| o 观察病情变化
o 完成病程记录
o 根据病情复查头颅MRI或CT
o 根据情况拔除引流（放引流者）
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 吸氧
o 禁食水
o 生命体征监测
o 心电监护
o 抗菌药物
o 激素
o 抗癫痫药
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食
o 激素
临时医嘱：
o 切口换药
o 根据病情复查血常规或血生化
o 头颅CT或MRI
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 流食/半流食
o 根据病情及时停用激素等
临时医嘱：
o 根据病情复查头颅CT或MRI
|
主要护理工作
| o 密切观察患者生命体征及病情变化
o 术后心理护理及生活护理
| o 观察患者生命体征
o 观察病情变化
o 观察切口情况
o 术后心理护理及生活护理
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 术后心理护理及生活护理
o 指导患者适当下床活动
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
时间
| 住院第7日
（术后第3天）
| 住院第8日
（术后第4天）
| 住院第9天
（术后第5天）
| 住院第10天
（术后第6天）
|
主要诊疗工作
| o 上级医师查房
o 观察病情变化
o 完成病程记录
o 复查头颅MRI或CT
| o 观察病情变化
o 评估复查的影像学结果
o 完成病程记录
o 伤口换药
| o 嘱患者在床上坐起锻炼
| o 观察切口情况
o 神经系统查体
o 记录术后症状和体征变化
o 嘱患者离床活动
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普通饮食
o 根据病情及时停用激素等
临时医嘱：
o 根据病情需要下达
o 头颅MRI
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 普通饮食
o 根据病情及时停用激素等
临时医嘱：
o 根据病情需要下达
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 术后心理护理及生活护理
o 指导患者适当下床活动
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 术后心理护理及生活护理
o 指导患者适当下床活动
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 注意患者营养状况
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
|
时间
| 住院第11天
（术后第7天）
| 住院第12天
（术后第8天）
| 住院第13天
（术后第9天）
| 住院第14-16日
（术后第10-12天）
|
主要诊疗工作
| o 切口换药、拆线
o 根据切口愈合情况酌情延长拆线时间
o 复查血常规、肝肾功能及血电解质
| o 观察神经系统体征变化
| o 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
o 汇总术后辅助检查结果
o 评估手术效果
| o 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院
o 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期
o 完成出院记录
o 开具出院诊断书
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
临时医嘱：
o 拆线
o 血常规
o 肝肾功能及血电解质
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
| 长期医嘱：
o 三级护理
o 普食
| 临时医嘱：
o 通知出院
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 注意患者营养状况
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 注意患者营养状况
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 注意患者营养状况
| o 出院宣教
o 帮助患者办理出院手续
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
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|
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医师签名
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椎管内神经纤维瘤临床路径
（2010年版）
一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）。
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查：
（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等；
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。
4.术中用药：激素、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。
（九）术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT， 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3： 03.4）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：≤14天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天
|
主要诊疗工作
| o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 上级医师查房与术前评估
o 依据体检，进行相关的术前检查
o 初步确定手术方式和日期
| o 完成相关科室会诊
o 上级医师查房
o 完成术前准备与术前评估
o 预约术中电生理监测
| o 术前讨论
o 完成术前准备与术前评估
o 完成术前小结，术前讨论记录
o 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
o 完成术前定位标记
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 血常规、血型，尿常规
o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
o 心电图，胸部X线平片
o MRI检查
o 肌电图
o 体感及运动诱发电位
o 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 备皮（颈椎病变酌情剃头）
o 抗菌药物皮试
o 术前禁食水
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱
o 术前禁食水
o 定位X线平片
|
主要护理工作
| o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
o 遵医嘱给药
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 协助完成手术前检查
o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成手术前化验标本留取
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
| o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 术前宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
