大脑半球胶质瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 ：C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD -9-CM-3：01.52-01.59）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：
（1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；
（2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；
（3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；
（4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；
（5）失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。
2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。
为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。
2.低级别（I-II级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断；
（2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能；
（3）治疗难治性癫痫；
（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）；
（5）对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合（ICD10 ：C71/D43.0-D43.2）大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT；
（5）头颅MRI
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院后≤4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.术中快速冰冻病理检查。
7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。
（九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
2.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素等。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。
6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 ：C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3：01.52-01.59）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：≤14天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天
|
主要诊疗工作
| □ 病史采集，体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 预约影像学检查
□ 视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查
□ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
| □ 汇总辅助检查结果
□ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊
□ 完善术前准备
| □ 术者查房
□ 根据术前检查结果，进行术前讨论， 明确诊断，决定术式，制定治疗方案
□ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
临时医嘱：
□ 血常规、血型，尿常规
□ 凝血功能
□ 肝肾功能、血电解质、血糖
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X线平片，心电图
□ 头颅MRI
□ 脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查
□ 必要时查心、肺功能
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 术前禁食水
临时医嘱：
□ 备皮、剃头
□ 麻醉科会诊
□ 抗菌药物皮试
□ 根据手术情况备血
□ 通知家属
|
主要护理工作
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 入院护理评估及入院宣教
□ 观察神志、瞳孔及生命体征
□ 完成首次护理记录
□ 遵医嘱完成化验检查
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 心理护理及基础护理
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 术前宣教
□ 完成术前准备
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
时间
| 住院第4天
（手术当天）
| 住院第5天
（术后第1天）
| 住院第6天
（术后第2天）
|
主要诊疗工作
| □ 手术室内核对患者信息无误
□ 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术
□ 完成手术记录和术后记录
□ 根据病情手术完成4－6小时急诊头颅CT检查，评价结果后采取相应措施
| □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
□ 切口换药，观察手术切口情况，有无脑脊液漏
□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质
□ 预约头颅MRI检查
□ 完成病程记录
| □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
□ 评价实验室结果
□ 完成病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食水
□ 多参数心电监护
□ 吸氧
□ 脱水治疗
临时医嘱：
□ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 头颅CT
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 流食
临时医嘱：
□ 换药
□ 血常规
□ 肝肾功能及血电解质
□ 头颅MRI
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 半流食
临时医嘱：
□ 视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查
|
主要护理工作
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
时间
| 住院第7天
（术后第3天）
| 住院第8天
（术后第4天）
| 住院第9天
（术后第5天）
| 住院第10天
（术后第6天）
|
主要诊疗工作
| □ 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征
□ 观察切口愈合情况
□ 复查血常规
□ 复查肝肾功能及血电解质
□ 记录病程
| □ 嘱患者在床上坐起锻炼
□ 伤口换药
| □ 嘱患者在床上坐起锻炼
□ 评价术后化验检查
| □ 嘱患者离床活动
□ 观察切口情况
□ 神经系统查体
□ 记录术后症状和体征变化，完成病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 半流食
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
临时医嘱：
□ 血常规
□ 肝肾功能及血电解质
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 换药
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
|
主要护理工作
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 术后宣教及用药指导
□ 协助患者功能锻炼
□ 完成护理记录
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
协助患者功能锻炼
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
时间
| 住院第11天
（术后第7天）
| 住院第12天
（术后第8天）
| 住院第13天
（术后第9天）
| 住院第14天
（术后第10天）
|
主要诊疗工作
| □ 切口换药、拆线
□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质
| □ 停用脱水药物
□ 观察神经系统体征变化
| □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
□ 汇总术后辅助检查结果
□ 评估手术效果
| □ 确定患者可以出院
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期
□ 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 拆线
□ 血常规
□ 肝肾功能及血电解质
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
| 长期医嘱：
□ 三级护理
□ 普食
| 临时医嘱：
□ 出院通知
□ 出院带药
|
主要护理工作
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 遵医嘱给药并观察用药后反应
□ 遵医嘱完成化验检查
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 协助患者功能锻炼
| □ 观察患者一般状况
□ 观察神经系统状况
□ 观察手术切口敷料情况
□ 预防并发症护理
□ 进行心理护理及基础护理
□ 进行出院指导
□ 协助患者功能锻炼
| □ 完成出院指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ □完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
大脑凸面脑膜瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3：01.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现；
（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化；
（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现；
（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。
（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带--“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。
